El ensayo de amalgama infantil de Casa Pia
Woods, JS et al., “Biomarcadores de la integridad renal en niños y adolescentes con exposición al mercurio en amalgamas dentales: hallazgos del ensayo clínico de amalgamas infantiles de Casa Pia”, Investigación Ambiental, Vol. 108, págs. 393-399, 2008.
La FDA TODAVÍA utiliza el estudio mencionado anteriormente y otros en su sitio web (hipervínculo arriba) y en el documento de Controles Especiales.[ 1 ] para promocionar la seguridad de los empastes de amalgama, a pesar de nuevos datos que refutan o reducen el impacto de los hallazgos del estudio inicial.
Los datos para este estudio y para estudios anteriores y posteriores provienen del ensayo Casa Pia en el que se adquirieron datos de porfirina urinaria, indicadores sensibles de la exposición al mercurio, pero no se examinaron en los informes iniciales.
En este ensayo, se observaron aumentos en el mercurio en la orina de niños más pequeños (8-9 años) durante la exposición máxima en los años 2-3*, lo que sugiere un posible impacto renal subclínico.[ 2 ]En tercer lugar, identificaron fuertes diferencias de sexo en el mercurio urinario. La FDA decidió ignorar estos hallazgos.
*En el ensayo, el mercurio urinario (U-Hg) alcanzó un máximo de ~3.2 µg/L en el año 2 y luego descendió al valor basal en el año 7 (a pesar de adquirir más empastes de amalgama). Probablemente refleja limitaciones excretoras en lugar de una exposición reducida, subestimando potencialmente la carga corporal interna.[ 3 ]
En un ensayo de Nueva Inglaterra, la microalbuminuria (un marcador de disfunción renal sutil) fue significativamente más frecuente en el grupo de amalgama durante los años 3 a 5 (OR ~1.8), incluidos los casos persistentes, lo que pone en duda la afirmación de que “no hay efecto a nivel de órgano”.[ 4 ]
Incluso cohortes grandes (n ≈ 500) pueden carecer de sensibilidad para detectar efectos neurocognitivos o renales sutiles, especialmente cuando se utilizan pruebas clínicas amplias en lugar de puntos finales neurotoxicológicos especializados.[ 5 ] Los críticos han sugerido que las medidas continuas (por ejemplo, conducción nerviosa, tareas de atención) o subpoblaciones genéticamente susceptibles (por ejemplo, polimorfismos de metalotioneína) no se examinaron adecuadamente.
Estos dos puntos son cruciales: Los críticos critican la presentación selectiva de puntos finalesnotablemente datos de porfirina (que se recopilaron pero no se presentaron), y exclusión de niños genética o clínicamente vulnerables, lo que sesga las conclusiones hacia la seguridad.
| Área de crítica | Preocupación específica |
| Biomarcadores | Falta de señales renales/neurotóxicas sutiles en las porfirinas urinarias |
| Métricas de exposición | Los niveles decrecientes de U-Hg reflejan límites de excreción, no una exposición real |
| Efectos renales | La microalbuminuria sugiere un estrés o daño renal leve. |
| Sensibilidad estadística | El estudio puede no tener el poder estadístico suficiente para tamaños de efecto pequeños |
| Selección de punto final | Las pruebas generales pueden pasar por alto la neurotoxicidad matizada o los subgrupos susceptibles |
Los hallazgos mencionados anteriormente destacan que, si bien Lauterbach et al. concluyeron sin daño neurológico, persisten preocupaciones válidas con respecto a efectos renales sutiles, limitaciones en la medición de la exposición y El potencial de impactos neurotóxicos pasados por alto en subgrupos sensiblesAún se justifican estudios de seguimiento exhaustivos con biomarcadores específicos y pruebas sensibles.[ 6 ] Además, no se tuvo en cuenta la cantidad de exposición: independientemente de la exposición a la amalgama, todos los portadores de amalgama fueron agrupados. Éste es otro punto crucial.
Estudios de seguimiento adicionales
Polimorfismos genéticos y mayor vulnerabilidad
Modificación de los efectos neuroconductuales del mercurio por polimorfismos genéticos de metalotioneína en niños
Los niños (de 8 a 12 años) del ensayo original de Casa Pia fueron genotipados para dos variantes de metalotioneína (MT1M rs2270837 y MT2A rs10636). Entre los niños, se mostraron alelos específicos de MT1M y MT2A interacciones significativas con exposición urinaria al mercurio, correlacionándose con peor rendimiento en múltiples dominios neuroconductuales (memoria, atención, etc.). No se observó tal efecto en Las niñas indican que los subgrupos genéticamente susceptibles, en particular los niños con ciertas variantes de MT, pueden experimentar y experimentan efectos adversos incluso cuando los resultados promedio parecen seguros.[ 7 ]
Seguimiento neurológico y renal extendido
Bellinger et al. (Ensayo de Amalgama Infantil de Nueva Inglaterra – NECAT)
Se realizó un seguimiento de los niños durante 5 años, evaluándose su coeficiente intelectual (CI), memoria, habilidades visomotoras, atención y función ejecutiva. No se observaron diferencias promedio entre los grupos de amalgama y compuesto; sin embargo, el estudio reconoció la posibilidad de efectos sutiles o retardados no detectados.[ 8 ] Además, Todos los portadores de amalgama fueron colocados en un grupo, independientemente del nivel de exposición; no se realizaron análisis correlacionales.
Un nuevo análisis realizado por Geier y Geier en 2012 del ensayo Casa Pia encontró una relación dosis-dependiente significativa entre la exposición al mercurio de las amalgamas dentales y los niveles de mercurio en la orina.[ 9 ]
Análisis continuo de biomarcadores de porfirina y mercurio
Otro reanálisis del conjunto de datos de Casa Pia, realizado por Geier et al. (2012), examinó en detalle los perfiles urinarios de mercurio y porfirina.Las porfirinas son moléculas que forman parte de la vía que produce el hemo. El hemo desempeña varias funciones en el cuerpo humano, una de las cuales es la de componente de la hemoglobina, la molécula que transporta oxígeno a nuestras células. La vía tiene varias etapas y, por lo tanto, existen varias porfirinas diferentes. El mercurio, y solo el mercurio, inhibe la producción de las tres últimas porfirinas. La exposición al mercurio se comparó con todas las etapas de la vía de las porfirinas. Se demostró una relación directa, de modo que la exposición al mercurio a través de empastes de amalgama resultó en reducciones significativas en las últimas 3 porfirinas.
Por lo tanto, cuando se analizan los mismos datos de forma apropiada, utilizando medidas dependientes de la dosis, en lugar de agrupar a los sujetos como portadores de amalgama o no, los datos confirman que una mayor exposición a los empastes de amalgama (es decir, tamaño, número y duración de la exposición) aumenta el mercurio urinario y disminuye la eficiencia de la producción de hemo, una función básica del cuerpo humano. La FDA sigue negándolo, pero el simple sentido común y una lectura de la literatura, incluida la carta que debe haber sido escrita inútilmente por los autores de los primeros documentos del Juicio de Casa Pia,[ 10 ] Refutando la teoría de Geier y Geier, se demuestra claramente que incluso una exposición relativamente corta (8 años) al mercurio de las amalgamas causa alteración de la función celular y, por lo tanto, las amalgamas de mercurio solo pueden clasificarse como inseguras. Cabe preguntarse cómo DeRouen y Lauterbach duermen tranquilos sabiendo que un análisis más profundo de los datos, como los análisis dosis-respuesta, es crucial para revelar los efectos. ¿Por qué insisten en agrupar a todos los portadores de amalgama en una sola categoría, lo que confunde los datos? Cualquier epidemiólogo competente conoce las deficiencias de realizar ciencia de esta manera.
| Enfócate | Hallazgos |
| Predisposicion genética | Variantes de MT vinculadas a resultados neuroconductuales adversos en niños (www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) |
| Estratificación de la muestra | Los efectos pueden quedar enmascarados cuando no se considera la variabilidad genética |
| Renal/biomarcadores | Los perfiles urinarios de mercurio y porfirina reflejan heterogeneidad dosis-respuesta |
| Exposición a largo plazo | La dinámica de excreción de mercurio cambia con el tiempo, lo que sugiere que es necesario estudiar más los efectos en los tejidos. |
Evidencia más amplia de interacciones genéticas
Un libro blanco de la FDA (2021) Revisa varios estudios que muestran: Polimorfismos en BDNF, CPOX4 y MT Los genes pueden afectar significativamente resultados neuroconductuales y psicomotores en profesionales dentales expuestos a niveles bajos de mercurio.[ 11 ]
Estudios de Casa Pia y NECAT Ambos mostraron que el mercurio urinario alcanzó su punto máximo alrededor de 2 a 4 años después de la colocación de la amalgama, incluso cuando se colocaron nuevas amalgamas, y luego disminuyó, probablemente debido al cambio dinámica de excreción, no exposición reducida.[ 12 ]
[ 1 ] Centro de Dispositivos y Salud Radiológica, “Amalgama dental, mercurio y aleación de amalgama: Guía de controles especiales de clase II para la industria y el personal de la FDA”. FDA, FDA, 23 de marzo de 2021, https://www.fda.gov/medical-devices/guidance-documents-medical-devices-and-radiation-emitting-products/dental-amalgam-mercury-and-amalgam-alloy-class-ii-special-controls-guidance-industry-and-fda-staff.
[ 2 ] Xibiao Ye et al., “Nefrotoxicidad, neurotoxicidad y exposición al mercurio en niños con y sin empastes de amalgama dental”. Revista Internacional de Higiene y Salud Ambiental 212, núm. 4 (2009): 10.1016/j.ijheh.2008.09.004, https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2008.09.004.
[ 3 ] James S. Woods et al., “La contribución de la amalgama dental a la excreción urinaria de mercurio en niños”, Perspectivas de Salud Ambiental 115, no. 10 (2007): 1527–31, https://doi.org/10.1289/ehp.10249.
[ 4 ] Lars Barregard et al., “Efectos renales de la amalgama dental en niños: El ensayo de amalgama infantil de Nueva Inglaterra”, Perspectivas de Salud Ambiental 116, no. 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504.
[ 5 ] Gene E. Watson et al., “Resultados del desarrollo neurológico a los 5 años en niños expuestos prenatalmente a la amalgama dental materna: El estudio de nutrición y desarrollo infantil de Seychelles”. Neurotoxicología y Teratología 39 (2013): 57–62, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.07.003.
[ 6 ] Martin Lauterbach et al., “Resultados neurológicos en niños con y sin exposición al mercurio relacionada con las amalgamas: siete años de observaciones longitudinales en un ensayo aleatorizado”. Revista de la Asociación Dental Estadounidense (1939) 139, núm. 2 (2008): 138–45, https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0128.
[ 7 ] James S. Woods et al., “Modificación de los efectos neuroconductuales del mercurio por polimorfismos genéticos de la metalotioneína en niños”, Neurotoxicología y Teratología 39 (2013): 36–44, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.06.004.
[ 8 ] DC Bellinger et al., “Un análisis de dosis-efecto de la exposición de los niños a la amalgama dental y la función neuropsicológica: El ensayo de amalgama infantil de Nueva Inglaterra”, Asociación J Am Dent 138 (septiembre 2007): 1210 – 16.
[ 9 ] DA Geier et al., “Una relación dependiente de la dosis entre la exposición al mercurio de las amalgamas dentales y los niveles de mercurio en la orina: Una evaluación adicional del ensayo de amalgama dental infantil de Casa Pia”, Toxicología Humana y Experimental 31, no. 1 (2012): 11–17, https://doi.org/10.1177/0960327111417264.
[ 10 ] TA DeRouen et al., “Crítica del reanálisis de los datos de Casa Pia sobre las asociaciones de porfirinas y glutatión-S-transferasas con la exposición a la amalgama dental”, Toxicología Humana y Experimental 34, no. 3 (2015): 330–32, https://doi.org/10.1177/0960327114542885.
[ 11 ] Administración de Alimentos y Medicamentos, “Informe técnico: Actualización/revisión de la FDA sobre los posibles riesgos adversos para la salud asociados con la exposición al mercurio en las amalgamas dentales”, FDA, FDA, 30 de enero de 2025, https://www.fda.gov/medical-devices/dental-amalgam-fillings/white-paper-fda-updatereview-potential-adverse-health-risks-associated-exposure-mercury-dental.
[ 12 ] Woods et al., “La contribución de la amalgama dental a la excreción urinaria de mercurio en niños”.
