Petición de reconsideración de la FDA para 2025: Prohibición de los empastes dentales de amalgama de mercurio

Los peticionarios enumerados a continuación presentan esta petición de reconsideración de conformidad con 21 CFR § 10.33, y por la presente solicitan que la Administración de Alimentos y Medicamentos prohíba formalmente el uso de empastes de mercurio encapsulados como material de restauración dental o, alternativamente, reclasifique los empastes de amalgama dental de Clase II a Clase III.

A. Peticionarios:

Academia Internacional de Medicina Oral y Toxicología (“IAOMT”)
Soluciones de amalgama dental Mercury Inc. (“DAMS INC”)

Petición ciudadana

El abajo firmante presenta esta petición de reconsideración de la decisión del

Comisionado de Alimentos y Medicamentos en el expediente No. ________________.

A. Acción solicitada:

Esta petición se refiere a las cápsulas dentales de mercurio (en adelante, «empastes de mercurio» o «amalgamas dentales»). Se solicita al Comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que tome las siguientes medidas con respecto a los empastes de mercurio:

1. Prohibir formalmente el uso de empastes de mercurio encapsulado como material de restauración dental, de conformidad con la sección 516 de las Enmiendas a la Ley de Dispositivos Médicos de 1976 (21 USC § 360f) y 21C.FR 895. El riesgo de enfermedad o lesión asociado con el uso de mercurio dental representa un peligro irrazonable, directo y sustancial para la salud de quienes los portan, así como para quienes los colocan (es decir, el personal odontológico).

2. Como alternativa, coloque los empastes de mercurio encapsulados en la Clase III de conformidad con la sección 513(3) de la Ley (21 USC § 360c(e)) y 21 CFR 860 y busque pruebas estrictas de seguridad y eficacia.

3. Si la FDA decide clasificar los empastes de mercurio encapsulados en la Clase III, deberá imponer restricciones (no controles ni recomendaciones especiales) para el uso de este material en niños de 0 a 19 años, mujeres en edad fértil, personas con función renal, inmunitaria y neurológica comprometida, hipersensibles al mercurio, personas con resultados positivos en las pruebas de apolipoproteína E4 o coproporfirinógeno oxidasa (CPOX4) y otras personas dentro de las subpoblaciones susceptibles descritas en este documento. Ni los "controles de Clase II" ni los "Controles Especiales" pueden ofrecer una garantía razonable de seguridad para todos los sectores de la población general. Una garantía razonable de seguridad solo se puede lograr eliminando el uso de amalgama dental o clasificándola en la Clase III. Sin embargo, dado que sólo el 15% de los estadounidenses no entran en las categorías de riesgo mencionadas anteriormente, Prohibir su uso es la única solución real (See Apéndice I).

B. ANTECEDENTES:

Más de 122 millones de estadounidenses, aproximadamente 1/3 de la población, tienen empastes de amalgama de mercurio,^{[ 1 ]} Millones más se colocan anualmente. Los más afectados son las personas de bajos ingresos que dependen de la ayuda del gobierno, incluyendo personas mayores, militares y veteranos. Al seguir permitiendo y apoyando el uso de amalgamas, estamos obligando a estos grupos vulnerables a recibir la opción más barata y tóxica, sin posibilidad de elección.

Para reducir la exposición al mercurio, EE. UU. debe eliminar el uso de amalgama dental y reembolsar únicamente las alternativas sin mercurio. La exposición al mercurio es máxima durante la colocación y la extracción, pero incluso después de la colocación, la amalgama emite vapor de mercurio continuamente, especialmente al comer, masticar o cepillarse los dientes. Aunque a menudo se ignora, es importante mencionar que el mercurio también se libera en mayor proporción cuando los empastes de amalgama se agrietan, lo cual a menudo pasa desapercibido. Esta exposición perjudica la salud humana, como lo señala la Convención de Minamata. Apéndice I Destaca estudios recientes que vinculan la exposición crónica al mercurio de los empastes de amalgama con graves problemas de salud.

Prohibir los empastes de amalgama no solo abordaría los riesgos para la salud asociados, sino que también mejoraría los resultados dentales y reduciría los costos a largo plazo. La amalgama requiere la eliminación de la estructura dental sana y debilita los dientes, lo que a menudo provoca grietas, endodoncias o extracciones.^{[ 2 ]} See Apéndice II para múltiples líneas de evidencia que muestran claramente que los empastes de resina compuesta, hechos de cuarzo o polvo de silicio en una matriz de resina, son una opción superior.

Prohibir el uso de amalgamas ayudará a proteger el medio ambiente. Anualmente se emiten alrededor de 2,220 toneladas métricas de mercurio debido a las actividades humanas.^{[ 3 ]} La amalgama dental contribuye a través del aire (cremación, emisiones clínicas), el agua (aguas residuales) y el suelo (vertederos, entierros). La EPA, reconociendo esta amenaza, emitió una norma de 94 páginas que exige que los consultorios dentales que utilizan amalgama instalen separadores.^{[ 4 ]} Sin embargo, solo el 40% cumple. Estos separadores evitan que el mercurio entre en los sistemas de alcantarillado municipales, donde los consultorios dentales son la principal fuente de mercurio.^{[ 5 ]} liberando hasta 5.1 toneladas por año.^{[ 6 ]} Aunque el requisito de instalar separadores de amalgama entró en vigor en julio de 2020, su cumplimiento es insuficiente. Los dentistas solo necesitan presentar un informe de cumplimiento único (ver Apéndice III), sin supervisión continua, lo que significa que el 60 % de los dentistas que no usan separadores no enfrentan consecuencias. Incluso instalados, los separadores por sí solos no garantizan el control del mercurio: un estudio de 12 clínicas reveló que el mantenimiento adecuado de los separadores de amalgama redujo significativamente la descarga de mercurio, de 84 a 6 gramos por sillón.^{[ 7 ]} La EPA afirma que “Eliminar el mercurio cuando está en una forma concentrada y fácil de manejar en la amalgama dental, antes de que se diluya y sea difícil y costoso eliminarlo, es una medida de sentido común para evitar que el mercurio se libere al medio ambiente, donde puede convertirse en un peligro para los humanos”.^{[ 8 ]} ¿Pero es cierto? ¿No sería prudente exigir el uso de materiales alternativos y prohibir por completo el uso de empastes de amalgama de mercurio de la época de la Guerra Civil?

C. HISTORIA:

Es importante examinar las fallas legales y regulatorias que han permitido décadas de inacción en materia de amalgamas dentales y la urgente necesidad de una prohibición a nivel nacional.

Las restauraciones de amalgama se han utilizado durante más de 150 años. Debido a su uso prolongado, la amalgama dental se benefició de una exención de derechos adquiridos, por lo que no estuvo sujeta a los requisitos de pruebas previas a su comercialización.

En 1976, el Congreso ordenó a la FDA completar una clasificación de la amalgama dental. En 2009, bajo presión de demandas ciudadanas, la FDA completó la clasificación y determinó que la amalgama era inocua para todas las personas mayores de 6 años. La clasificación tardó 33 años en completarse. Sin embargo, la determinación de la clasificación fue gravemente errónea, ya que ignoró el rango completo de exposiciones en los individuos y no controló el peso corporal. En otras palabras, un niño de 40 libras fue tratado en el análisis exactamente de la misma manera que un hombre de 200 años de 60 libras. También excluyó a todos los niños menores de 6 años. Tampoco controló el tamaño del empaste de amalgama, una variable crucial. Estas cuestiones fueron cuestionadas por ciudadanos preocupados, lo que obligó a la FDA a convocar un panel de expertos para reconsiderar la evaluación de riesgos. Esto se analiza más adelante.

El 4 de agosto de 2009, la FDA dictaminó por primera vez que la amalgama dental debía clasificarse en la Clase II de la FDA. En nombre de la IAOMT y otros solicitantes, y en respuesta a esta decisión, yo, James Love, abogado, presenté una petición ciudadana ante la FDA (expediente de petición ciudadana n.° FDA-2009-P-0357, 25 de julio de 2009) solicitando una medida administrativa. Esta petición incluía lo siguiente: la suspensión del uso de empastes de amalgama de mercurio en las siguientes categorías de personas: niños pequeños, mujeres, especialmente mujeres en edad fértil, pacientes con función renal, inmunitaria y neurológica comprometida, personas con hipersensibilidad al mercurio, personas con resultados positivos en las pruebas de apolipoproteína E4 o coproporfirinógeno oxidasa (CPOX4), y otras personas dentro de las subpoblaciones susceptibles descritas en la petición. Argumenté que «ni los controles de Clase II ni los Controles Especiales [podrían] lograr una garantía razonable de seguridad para todos los sectores de nuestra población general. Una garantía razonable de seguridad [podría] lograrse aboliendo el uso de amalgama dental o clasificándola en la Clase III». [La FDA emitió una respuesta provisional a esta petición el 21 de enero de 2010, sin valor sustancial].

En respuesta a estas y otras peticiones, la FDA celebró audiencias ante un Panel Asesor Científico en diciembre de 2010. La FDA encargó a un equipo de expertos que examinara la exposición al mercurio y los riesgos asociados al uso de amalgamas dentales. Utilizando la métrica más conservadora, se concluyó que más de 67 millones de estadounidenses superan la dosis máxima, considerada segura, establecida por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA).^{^{[ 9 ]}} Los hallazgos se utilizaron como elemento central en la revisión del Panel de Expertos de la FDA. El científico principal, el Dr. Richardson, declaró: «La proporción de la población estadounidense que se prevé que supere la dosis máxima segura de vapor de mercurio establecida por la EPA de EE. UU. debido a la amalgama dental es elevada y no estaría respaldada ni permitida por la regulación para otras fuentes de exposición». La propia FDA encargó al Dr. Richardson que informara sobre la regulación, pero decidió no actuar.

Como autor de tres peticiones y abogado del IAOMT, se me concedió un tiempo para dirigirme a este Panel Asesor Científico, que se concedió principalmente a científicos expertos en el tema. Al concluir estas audiencias, el Dr. Jeffrey Shuren, director del Centro de Dispositivos y Salud Radiológica de la FDA, aseguró a los asistentes que la FDA emitiría una decisión sobre estas peticiones antes de finales de 2011.

A finales de 2011, la FDA no respondió. Para 2014, quienes participaron en las peticiones de la FDA y las audiencias subsiguientes habían perdido la esperanza de recibir respuesta. Supimos que el Panel Asesor Científico recomendó en privado a la FDA, cuyo informe, con fecha futurista del «XX de enero de 2012», que «considerara la posibilidad de emitir advertencias contra el uso de amalgama dental en mujeres embarazadas, niños pequeños y personas con disfunción renal, deterioro neurológico o alergia al mercurio y otros componentes de los empastes de amalgama dental». La FDA también afirma en dicho informe: «Sin embargo, también se pueden utilizar materiales alternativos, como las resinas compuestas, que no contienen mercurio, para rellenar caries». La FDA cree que estos materiales alternativos se ofrecerían mejor como la primera línea de atención restauradora, minimizando el uso de amalgama”. (Ver Apéndice II)

Los funcionarios de la FDA informaron discretamente que su agencia matriz, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (“HHS”), había eliminado discretamente el control de la FDA sobre este tema.

El periódico McClatchy DC News, reconocido a nivel nacional, describió en profundidad las actividades mencionadas e incluyó el informe reprimido el 21 de julio de 2015 (Apéndices IV y VEl reportero, Greg Gordon, estaba al tanto de las comunicaciones de seguridad del Panel Asesor Científico a la FDA y de la decisión del HHS de ocultarlas. El Sr. Gordon afirma: «La propuesta y su rechazo secreto, tras un análisis de costo-beneficio realizado por funcionarios del Departamento de Salud y Servicios Humanos, han puesto a la administración Obama en la incómoda situación de ocultar durante más de tres años una comunicación de seguridad que podría afectar a millones de estadounidenses».

En nombre de la IAOMT y otros, obtuve una orden judicial que obligaba a la FDA a responder a la petición. En marzo de 2014, presenté una demanda ante el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Columbia con el fin de obtener dicha respuesta. Poco después, la FDA accedió a preparar una respuesta. La respuesta, fechada el 27 de enero de 2015, presentada y firmada por Leslie Kux, Comisionada Asociada de Políticas, denegó la petición. La FDA se negó a restringir el uso de amalgamas dentales de forma significativa, no clasificó los empastes de mercurio en la Clase III ni puso a disposición del público información significativa y relevante para que los pacientes dentales pudieran tomar decisiones verdaderamente informadas. Además, no restringió el uso de amalgamas dentales en ninguna de las subpoblaciones susceptibles identificadas por el Panel Asesor Científico de 2010. La respuesta se centró en criticar incorrectamente la información científica presentada en la petición, citando estudios científicos de forma incorrecta e incompleta para respaldar la postura de la FDA y demostrando un escaso conocimiento de la importancia de la evaluación de riesgos.

De hecho, en la página 1, la Sra. Kux afirmó: “Una pregunta central al evaluar el riesgo de la amalgama dental es si los niveles de vapor de mercurio liberados por la amalgama dental son dañinos o están asociados con efectos adversos para la salud y, de ser así, en qué medida”. Apéndice VIRespuesta de la FDA y Apéndice VII Admisiones de la FDA) Considerando que se sabe que el mercurio elemental, el tipo de mercurio que se libera en los empastes de amalgama las 24 horas del día, es una neurotoxina y, por lo tanto, la EPA y la ASTDR han establecido límites de exposición (REL) que se superan fácilmente en personas con empastes de amalgama (que se analizarán en profundidad más adelante), y esa es la pregunta central: ¿Exceden los estadounidenses con empastes de amalgama estos límites a diario, lo que puede suponer años de exposición a esta neurotoxina? La evidencia es contundente, como se presentará. Sin embargo, la expectativa de la FDA de que se necesitan ensayos clínicos aleatorizados prospectivos que demuestren una prueba definitiva es errónea, ya que dichos ensayos serían poco éticos y este tipo de estudios no han sido financiados por el gobierno federal. Las oportunidades de financiación no existen*, incluso con las repetidas declaraciones de la FDA en la respuesta de Leslie Kux de que «la información clínica disponible sobre los resultados de salud a largo plazo es limitada o nula» y que «se necesitan más estudios».

Leslie Kux, de la FDA, también afirma en su respuesta de 2015, en relación con los empastes de amalgama: «Tienen una amplia gama de aplicaciones clínicas, son fáciles de usar y relativamente insensibles a las variaciones en la técnica de manipulación y las condiciones bucales. Además, proporcionan alta resistencia, durabilidad e integridad marginal, características que pueden ayudar a prevenir la recurrencia de las caries». Si alguna vez lo fueron, estas afirmaciones ya no son ciertas; existe una gran cantidad de evidencia que demuestra claramente la superioridad de los empastes de composite sobre las amalgamas. Véase Apéndice II.

Leslie Kux, de la FDA, presenta el estudio original de Casa Pia Children's, que ha sido duramente criticado por ser "el" estudio en el que la FDA basa su Norma Final sobre la seguridad de las amalgamas en niños. Ver Apéndice VIII para un resumen de las críticas y los nuevos hallazgos relacionados con el Estudio Casa Pia. Tergiversa la ciencia, minimiza las deficiencias científicas que respaldan la postura de la FDA y formula conclusiones absurdas, como esta al describir el estudio de Barreguard et al. de 2008: «En el ensayo de Nueva Inglaterra,^{[ 10 ]} A grupos de niños se les colocaron restauraciones de amalgama o composite entre los 6 y los 8 años de edad y se les hizo un seguimiento de 5 años. Los resultados mostraron que, si bien los niveles de microalbuminuria [un biomarcador de lesión glomerular renal] fueron más altos en el grupo de tratamiento con amalgama, los niveles de otros tres biomarcadores de lesión renal no fueron diferentes entre los grupos de amalgama y restauración con composite. ¿Debemos simplemente ignorar que un biomarcador de lesión renal estaba elevado en niños con amalgama porque otros biomarcadores no lo estaban?

Leslie Kux, de la FDA, afirma repetidamente en su respuesta de 2015 que “la FDA también cree que, si bien los pacientes con amalgama y numerosas superficies rellenas de amalgama podrían estar expuestos a dosis diarias de vapor de mercurio superiores a los REL disponibles, esto por sí solo no indica necesariamente que se produzcan efectos adversos para la salud derivados de la amalgama dental”. Este tipo de declaraciones ilustra claramente que Leslie Kux y la FDA optan por ignorar la esencia de por qué se establecen los REL, su importancia y su cumplimiento. Por ejemplo, en el Sistema Integrado de Información de Riesgos (IRIS) de la EPA, en la sección sobre mercurio elemental; En el CASRN 7439-97-6 se puede encontrar la siguiente información, que explica por qué y cómo se derivan dichos límites: «La concentración de referencia por inhalación (CRI)… se basa en el supuesto de que existen umbrales para ciertos efectos tóxicos, como la necrosis celular. La CRI por inhalación considera los efectos tóxicos tanto para el sistema respiratorio (puerta de entrada) como para los efectos periféricos al sistema respiratorio (efectos extrarrespiratorios). Se expresa en unidades de mg/m³».³En general, la RfC es una estimación (con una incertidumbre que abarca quizás un orden de magnitud) de la exposición diaria por inhalación de la población humana (incluidos los subgrupos sensibles) que probablemente no presente un riesgo apreciable de efectos nocivos a lo largo de la vida. Las RfC de inhalación se derivaron de acuerdo con los Métodos provisionales para el desarrollo de dosis de referencia de inhalación (EPA/600/8-88/066F, agosto de 1989) y, posteriormente, de acuerdo con los Métodos para la derivación de concentraciones de referencia de inhalación y la aplicación de la dosimetría de inhalación (EPA/600/8-90/066F, octubre de 1994). Este IRIS sobre mercurio se derivó y está respaldado por diversos estudios científicos.^{[ 11 ]} – todo lo cual la FDA ha decidido ignorar.

En mayo de 2019, la FDA solicitó la opinión del público estadounidense sobre dispositivos médicos, incluida la amalgama, para fundamentar la toma de decisiones regulatorias. De los 278 comentarios recibidos por la FDA sobre dispositivos médicos, 244 se referían a la amalgama. Ninguno aprobaba su uso y la mayoría solicitaba su prohibición o justificaba su implementación. Hablaron de su experiencia personal con la amalgama. Hablaron de enfermedades. Hablaron de años de sus vidas, a veces vidas enteras, destruidos por enfermedades causadas por empastes de amalgama.^{^{[ 12 ]}}

En noviembre de 2019 se celebró otra reunión de la FDA, cuyo objetivo era asesorar a la FDA sobre cuestiones científicas relacionadas con los implantes metálicos.^{^{[ 13 ]}} Un día entero de la reunión de dos días se dedicó a debatir los empastes de amalgama dental. Antes de la reunión, la FDA preparó un documento de 186 páginas dedicado a la amalgama, para ellos mismos y el panel de expertos, titulado Evidencia epidemiológica sobre los efectos adversos para la salud reportados en relación con el mercurio presente en las amalgamas dentales: una literatura sistemática (2010-presente)El documento presentó estudios realizados desde la reunión de la FDA de 2009 y las conclusiones de la FDA al respecto. Curiosamente, no se incluyó en el documento un estudio que demostraba una relación alarmante entre la muerte perinatal y la exposición a amalgamas dentales durante el embarazo.^{^{[ 14 ]}} (Véase Apéndice X(Omisiones de la FDA por esta y otras omisiones). Otro estudio, omitido del documento, comparó el estado de salud de 600 dentistas con el de un grupo de personas no dentistas, controlando variables importantes. La comparación se realizó mediante el acceso a su uso de farmacia. El estudio reveló que los dentistas consumían significativamente más medicamentos que quienes no eran dentistas para diversas enfermedades, como las neurológicas y cardiovasculares. En el Apéndice XI se incluye una descripción completa de este y otros estudios epidemiológicos realizados desde 2019.

En el Resumen Ejecutivo del informe de 2019, la FDA concluye que “…la evidencia actual es insuficiente para sustentar una asociación causal entre el mercurio de la amalgama dental y los efectos adversos para la salud notificados. Esto concuerda con las evaluaciones de otras organizaciones científicas, como el reciente informe del SCENIHR (2015, Unión Europea), que concluyó que la amalgama dental no representa un riesgo para la salud de la población general…”. Esta evaluación del SCENIHR, citada por la FDA, ya no es válida (véase Apéndice XII). Por lo tanto, la FDA debe considerar y respetar que el CCRSERI ahora reconoce los peligros del mercurio y que los empastes de amalgama están prohibidos en toda la Unión Europea y en muchos otros países (ver Apéndice XIII).

Se recibieron cuatrocientos sesenta y tres comentarios públicos antes de la reunión de la FDA de noviembre de 2019; muchos fueron presentados por científicos, y muchos por personas con problemas de toxicidad por mercurio. Personas y miembros de grupos de interés asistieron a la reunión y participaron. La mayoría de los comentarios se referían a las amalgamas, y todos los ponentes, excepto el representante de la ADA, abogaron por la regulación de su uso. A pesar del documento de 186 páginas, que dejaba claro que la FDA no iba a cambiar su postura anterior sobre la amalgama, al final de la reunión, la mayoría de los miembros del panel de expertos coincidieron en que las amalgamas de mercurio han tenido su mejor momento. Un miembro del panel, el Dr. Jason Connor, declaró: Si hoy saliera al mercado un producto fabricado con un material con un 50 % de toxicidad alta y lo fuéramos a usar principalmente en poblaciones desfavorecidas, no tendríamos una reunión. La FDA no lo aprobaría.

El consenso general del panel de expertos fue avanzar con algún tipo de regulación para la amalgama. Esto fue ignorado por el presidente de la FDA, el Dr. Raj Rao. De hecho, entre varios de sus comentarios, en los que afirmaba que no hay suficiente evidencia para afirmar que la amalgama no es segura (y esto fue cuestionado por los miembros del panel), afirmó que «[quizás] los anuncios de la FDA sobre los niveles de mercurio en el pescado podrían revisarse para que sean un anuncio más completo de los posibles efectos generales del mercurio presente en el pescado, en las amalgamas dentales y en el medio ambiente en general. Esto podría ser un tema a considerar». El enlace a la transmisión en video de la reunión ya no está disponible públicamente, pero la FDA seguramente tiene acceso a ella en sus archivos. La declaración del Dr. Rao se puede encontrar en el día 2, hora 6:27.

¿Por qué se tomaría la FDA la molestia de celebrar esta monumental reunión e invitar a prestigiosos expertos a formar parte del panel si iba a mantenerse fiel a su postura original? Quizás, la reunión de la FDA surgió a raíz de la tercera reunión del Convenio de Minamata sobre el Mercurio, programada para menos de dos semanas después de la reunión de la FDA. Uno de los objetivos de la reunión del Convenio de Minamata era considerar si la reducción gradual de las amalgamas a nivel mundial, previamente acordada, debía revisarse para lograr una eliminación completa.

La reunión de la Convención de Minamata sin duda motivó el comentario de la Asociación Dental Americana (ADA), publicado justo el mes anterior. La idea general del comentario de la ADA, publicado en octubre de 2019, es que sería una pésima idea prohibir el uso de la amalgama.^{^{[ 15 ]}} Entre varias razones presentadas sobre por qué una eliminación gradual sería “prematura y contraproducente”, los autores afirman que “las alternativas superiores [a los empastes de amalgama] no han llegado al sector público”. Esa es una afirmación falsa (véase Apéndice IILos autores también insinúan que los composites son demasiado duros para que los dentistas los coloquen. Si esto es cierto, sin ser forzados, ¿por qué más del 50 % de los dentistas estadounidenses ya no usan amalgama? Según una encuesta realizada durante 10 años. Hace tiempo, y aunque varía según el estado, más de la mitad de todos los dentistas en los EE. UU. no colocan empastes de amalgama.^{^{[ 16 ]}} También varía según la localidad, de modo que los dentistas de zonas rurales son los que más amalgaman y los de zonas suburbanas los que menos. Un estudio más reciente confirmó los hallazgos.^{^{[ 17 ]}} Si aproximadamente la mitad de todos los dentistas en los EE. UU. NO colocan amalgamas, que son la alternativa más barata y fácil de colocar y resultan en mayores ganancias para el dentista, ¿qué saben ellos que la otra mitad elige ignorar? ¿Debemos asumir que tienen más habilidad que el 50% que todavía la usa? ¿Debemos asumir que los dentistas europeos son más hábiles que los estadounidenses? Porque la amalgama dental está prohibida en toda la UE y en muchos otros países (véase...) Apéndice XIIILo más probable es que quien lea este documento acuda a un dentista que no use amalgama. Al fin y al cabo, ¿no queremos eso para todos?

Finalmente, el 24 de septiembre de 2020, la FDA publicó 'recomendaciones' en su sitio web Que el material restaurador de amalgama de mercurio no se administre a ciertos grupos de personas que podrían tener mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud causados por la exposición al mercurio de las amalgamas. Estos grupos incluyen:

Mujeres embarazadas y sus fetos en desarrollo;
Mujeres que planean quedar embarazadas;
Mujeres lactantes y sus recién nacidos y lactantes;
Niños, especialmente aquellos menores de seis años;
Personas con enfermedades neurológicas preexistentes;
Personas con insuficiencia renal; y,
Personas con conocida sensibilidad elevada (alergia) al mercurio u otros componentes de la amalgama dental.

Obsérvese que las subpoblaciones susceptibles descritas son prácticamente idénticas a las subpoblaciones descritas por el Panel Asesor Científico de 2010 y muy similares a las subpoblaciones para las que mi petición de 2009 buscaba protección. Cabe señalar que el Apéndice XIV muestra que el 85% de los ciudadanos estadounidenses, o 295,205,000 millones de personas, entran en estas categorías y corren riesgo, según la FDA, de tener empastes de amalgama.

Tras la publicación de la nueva postura de la FDA sobre las amalgamas, la IAOMT y la ADA emitieron comunicados de prensa que reflejaban sus respectivas posturas sobre la postura actual de la FDA respecto a la amalgama. La IAOMT continuó solicitando la eliminación del uso de este material. La ADA enfatizó que no se citó ninguna nueva evidencia científica como parte de la recomendación de la FDA. Si bien esto puede ser cierto, la ADA no parece comprender la historia completa de la regulación de este material por parte de la FDA. Como se describió anteriormente, el Panel Asesor Científico de 2010 identificó las subpoblaciones que necesitan protección basándose en la ciencia publicada. antes Esas audiencias. No era necesario generar nueva evidencia científica para justificar el cambio de postura de la FDA; ya existía. Queda por saber por qué, en 2020, la FDA decidió adoptar un puesto de Panel Asesor Científico que ya existía desde hacía diez años.

Independientemente de los antecedentes que demuestran la evasión de su deber de proteger a los ciudadanos estadounidenses, tenemos la esperanza de que la FDA cumpla su promesa, reafirmada por la Sra. Kux: “…que la agencia continúa evaluando la literatura sobre la amalgama dental y cualquier otra información nueva que reciba a la luz de las recomendaciones del panel de 2010, y tomará medidas adicionales sobre la amalgama dental según sea necesario”.

Además de la ciencia que se presentó en la petición de 2009, que previamente fue criticada por la FDA a través de la respuesta de Leslie Kux, hemos incluido aquí Apéndice I Más de 150 estudios recientes describen claramente los efectos de la amalgama de mercurio en diversos criterios de valoración y diversas enfermedades. Algunos de los estudios epidemiológicos más recientes que se enumeran en la tabla se describen con más detalle en Apéndice XI, lo que demuestra neurotoxicidad retiniana relacionada con la amalgama, muerte perinatal relacionada con la exposición a empastes de amalgama durante el embarazo, trastornos neuropsiquiátricos y cardiovasculares elevados en dentistas y asociaciones entre la amalgama y las tasas de incidencia de asma y artritis.

También hemos incluido Apéndice XV que describe estudios de ADN/ARN no incluidos en el informe de 2019 de la FDA. Es bien sabido que las alteraciones del ADN/ARN pueden provocar trastornos genéticos, problemas de desarrollo y aumentar el riesgo de cáncer y otras enfermedades. Desde 2019, se han acumulado investigaciones en este campo.

D. Exposición de motivos:

El 28 de julio de 2009, la FDA anunció que clasificaba la amalgama dental por primera vez en la Clase II sin requerir controles especiales significativos. La Norma Final de la FDA sobre este tema se publicó el 4 de agosto de 2009. La FDA también publicó un Anexo en apoyo de su Norma Final, donde explicó sus intentos de abordar las recomendaciones de los Paneles Conjuntos reunidos en septiembre de 2006 y rechazó las conclusiones del Libro Blanco de la FDA sobre los empastes de amalgama.

Para proteger al público estadounidense, según el Título 21 del Código de los Estados Unidos, Sección 360f, los empastes dentales de amalgama de mercurio deben prohibirse. A diferencia de otros productos médicos a base de mercurio que han sido retirados, la amalgama permanece en el mercado bajo la obsoleta e inadecuada "Guía de Controles Especiales de Clase II" de la FDA.

La FDA afirma que la guía garantiza la seguridad y la eficacia, pero descarta los riesgos conocidos para la salud y se basa en datos obsoletos. El documento carece de transparencia, ya que hace afirmaciones sin referencias sobre la exposición al mercurio en niños y lactantes. Y lo que es más importante, la FDA ha utilizado este documento de Controles Especiales para malinterpretar la doctrina del intermediario experto.

Como ejemplo de la obsolescencia de la guía de controles especiales, la FDA cita la revisión científica del HHS de 1993 para respaldar la afirmación: “Se ha demostrado que la amalgama dental es un material restaurador eficaz que tiene beneficios en términos de resistencia, integridad marginal, idoneidad para superficies oclusales grandes y durabilidad”. Si no la había entonces, más de treinta años después, hay evidencia más que suficiente para refutar esta afirmación (ver Apéndice II).

Para ejemplificar la imprecisión de la guía sobre controles especiales, se proporciona la siguiente declaración para orientar a la industria sobre la información que debe incluirse en el etiquetado de las amalgamas: «Teniendo en cuenta factores como el número y el tamaño de los dientes, así como los volúmenes y las frecuencias respiratorias, la FDA estima que la dosis diaria estimada de mercurio en niños menores de seis años con amalgamas dentales es inferior a la dosis diaria estimada para adultos. Por lo tanto, la exposición infantil sería inferior a los niveles de exposición protectores identificados por la ATSDR y la EPA». La FDA proporciona esta declaración sin incluir referencias sobre cómo se realizaron los cálculos, y, como se demostrará más adelante, no ha proporcionado evaluaciones de riesgo.

La FDA también afirma que exceder los niveles de exposición al mercurio que brindarían protección establecidos por la ATSDR y la EPA «no implica necesariamente que se produzcan efectos adversos». Es difícil determinar si esto es meramente vago o un doble sentido.

Para dar un ejemplo de la negación de la FDA sobre los efectos adversos para la salud de la amalgama, la FDA declara: "Además, la concentración estimada de mercurio en la leche materna atribuible a la amalgama dental es un orden de magnitud inferior a la dosis de referencia protectora de la EPA para la exposición oral al mercurio inorgánico. La FDA ha concluido que los datos existentes respaldan la conclusión de que los bebés no corren riesgo de sufrir efectos adversos para la salud a causa de la leche materna de mujeres expuestas a los vapores de mercurio de la amalgama dental". Sin embargo, existe evidencia clara de que los bebés corren riesgo (véase Apéndice I, categorías Perinatal, Embarazo y Reproductiva). La FDA no solo niega los riesgos conocidos de la amalgama dental para los bebés de mujeres que amamantan, sino que la proporciona sin ninguna referencia sobre cómo llegó a esta conclusión; en otras palabras, no ha realizado esta evaluación de riesgos.

La FDA socava aún más la seguridad al aplicar incorrectamente la doctrina intermediaria erudita.^{[ 18 ]} Al denegar nuestra petición de 2009 y nuevamente en respuesta a los números de expediente: FDA-2015-P-3876, FDA-2016-P-1303, FDA-2016-P-3674 y FDA-2017-P-2233, presentados por Charles G. Brown (ver Apéndices VI y XVILa agencia declaró que los dentistas no necesitan informar a los pacientes sobre los riesgos de la amalgama, ya que actúan como intermediarios expertos. Esto contradice la doctrina, que obliga a los proveedores a informar a los pacientes sobre los riesgos conocidos. El enfoque generalizado de la FDA, que abarca al menos siete años (7-2009), traslada la responsabilidad a los dentistas y protege a la industria.

En particular, la guía recomienda que la industria proporcione un etiquetado como el siguiente: ADVERTENCIA: CONTIENE MERCURIO. Puede ser nocivo si se inhalan los vapores. Sin embargo, la FDA afirma que no es necesario informar a los pacientes, a pesar de estar expuestos al vapor de mercurio las 24 horas del día. Esta falta de requisito de consentimiento informado vulnera la confianza pública y la seguridad del paciente. Por lo tanto, los Controles Especiales actuales son insuficientes y la amalgama de mercurio debe prohibirse.

Una alternativa secundaria es que se clasifiquen inmediatamente en la Clase III [12 USC § 360c]. Los desinfectantes de heridas con mercurio, los diuréticos, los termómetros, las vacunas, las baterías y las sustancias veterinarias se han eliminado por razones de seguridad; sin embargo, se siguen colocando amalgamas de mercurio en la boca, donde invaden el cuerpo, en particular el cerebro, el hígado y los riñones. No existe ninguna fórmula mágica que haga que el mercurio dental sea más seguro que esos productos obsoletos del pasado. En esta época, cuando se advierte al público sobre la exposición al mercurio a través del consumo de pescado y otros alimentos, la FDA debería prohibir los empastes de mercurio como la principal fuente de exposición al mercurio en la población general.

La norma final de la FDA tiene varias fallas obvias, como se detalla a continuación:

La regla final de la FDA sobre la clasificación de la amalgama dental se basa en una revisión superficial e inadecuada de la literatura.
La estimación de la exposición al vapor de mercurio de la amalgama dental es incompleta, mal compuesta, mal concebida, indefendible e inexacta.
Una evaluación de riesgos eficaz y defendible del vapor de mercurio cumple con la EPA (2004, 1998, 1994) y la Academia Nacional de Ciencias (NAC, 2008).
La FDA no utiliza un análisis metódico del “peso de la evidencia” de la literatura toxicológica.
La FDA no ofrece ningún análisis cuantitativo detallado de su base de datos toxicológica que conduzca a la determinación de un nivel de exposición de referencia regulatorio defendible.
La FDA no utiliza una cuantificación metódica, transparente y defendible de la exposición para compararla con ese nivel de exposición de referencia.
La FDA no hace ningún intento defendible de comparar el rango completo de exposiciones al mercurio en toda la población estadounidense usuaria de amalgamas con los niveles de exposición de referencia reglamentarios diseñados y destinados a proteger a la población general.
La FDA sólo considera las exposiciones atribuidas a un máximo de diez superficies llenas, y sólo en adultos, pero supone incorrectamente que esto también se aplica a niños de seis años o más.
La FDA ignora a los niños menores de seis años, pero niños de hasta tres años reciben empastes de amalgama.
La FDA ignora a las personas con más de diez superficies de amalgama, pero los adultos a menudo tienen hasta veinticinco (y posiblemente más) superficies rellenas de amalgama en sus dientes.
La FDA no intenta determinar el número o el porcentaje de estadounidenses excluidos de su evaluación de riesgos.
La FDA omite cuantificar el rango completo de exposición al mercurio en toda la población, en todos los grupos de edad relevantes.
La FDA omite cuantificar la proporción de la población portadora de amalgama que excede la concentración de referencia (RfC) de la Agencia de Protección Ambiental (EPA) y el nivel de riesgo mínimo (MRL) de la Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR), los dos niveles de exposición de referencia que supuestamente brindan protección de la salud a la población general no expuesta ocupacionalmente.
La FDA omite cuantificar la exposición en niños menores de seis años, un grupo de edad considerado el más vulnerable a la exposición y a los efectos adversos y un grupo poblacional que recibe empastes de amalgama.
Muchos de los cálculos de la FDA en la norma final son erróneos, en parte debido a una confianza imprudente en fuentes de información obsoletas o no autorizadas.
La FDA utiliza valores poco confiables para su supuesta tasa de inhalación; la FDA se basa en el RfC de la EPA pero inexplicablemente no reconoce a la EPA (1997; 2008) como la fuente de información con mayor autoridad a nivel nacional e internacional sobre las tasas de inhalación humana.
La dosis asociada a la RfC y la dosis asociada al LMR se extrapoló incorrectamente para su aplicación a niños. Estas dosis solo deben calcularse para adultos, el grupo de edad estudiado en los estudios ocupacionales en los que se basan la RfC y el LMR.
La FDA no ajusta la dosis inhalada a la absorción del 80% del vapor de mercurio en los pulmones.
La FDA no logra estandarizar las dosis internas asociadas con la RfC y el MRL (y las de la amalgama) al peso corporal debido a la gran disparidad en los pesos corporales en los diferentes grupos de edad considerados.
Contrariamente a la declaración de la FDA, los Criterios de Salud Ambiental 118 de la OMS (OMS 1991) no “[encontraron] que se estimaron valores generalmente en el rango de 1 a 5 µgl/día en la población adulta de EE. UU.”. Más bien, la OMS (1991) concluyó que “[e]stimación de la ingesta diaria promedio y la retención” de amalgama dental fue 3.8-21 (3-17) pg/day (los valores entre paréntesis representan la dosis retenida (absorbida) (OMS, 1991, Tabla 2).
Contrariamente a la afirmación de la FDA, la OMS (2003) no concluyó que “la estimación más alta que informa la OMS es una dosis de 12 µg/día para personas de mediana edad con aproximadamente 30 superficies de amalgama (Ref. 22)”. En el Resumen Ejecutivo del documento (OMS 2003), la OMS afirma claramente que “la amalgama dental constituye una fuente potencialmente significativa de exposición al mercurio elemental, con estimaciones de la ingesta diaria de las restauraciones de amalgama que varían “de 1 a 27 µg/día”.
Teniendo en cuenta que los dientes tienen hasta cinco superficies, cada una de las cuales constituye un empaste. Por lo tanto, un solo diente puede tener hasta cinco empastes de amalgama.

Con base en el método de la FDA para estimar la exposición al mercurio de las amalgamas dentales, y asumiendo que el RfC se obtiene correctamente, la cantidad de empastes necesarios para superar el RfC son:

Niño de 3 a 6 años – 2 empastes
Niño de 6 a 11 años – 2 empastes
Adolescente de 12 a 19 años: 3 empastes
Adultos – 7 rellenos

Con base en el método de la FDA para estimar la exposición al mercurio de las amalgamas, y suponiendo que el LMR se obtiene correctamente, la cantidad de empastes que exceden el LMR son:

Niño de 3 a 6 años – 2 empastes
Niño de 6 a 11 años – 2 empastes
Adolescente de 12 a 19 años: 4 empastes
Adultos – 5 rellenos

La FDA ha cuantificado inadecuadamente la exposición al mercurio en los siguientes estadounidenses o ha omitido totalmente considerarlos:

428,000 niños pequeños estadounidenses de tres y cuatro años de edad que poseen dientes rellenos de amalgama, y 260,000 de estos niños pequeños que superarían la dosis equivalente a MRL de mercurio de sus rellenos de amalgama, y 61,000 niños pequeños que superarían la dosis equivalente a RfC de mercurio.
11,386,000 niños estadounidenses de entre cinco y once años que podrían tener dientes obturados con amalgama, con entre uno y dieciséis dientes obturados con amalgama. De estos niños, 5,909,000 superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus obturaciones de amalgama, mientras que 3,205,000 superarían la dosis equivalente al RfC de vapor de mercurio.
19,856,000 adolescentes estadounidenses de entre doce y diecinueve años, que podrían tener entre uno y veintidós dientes obturados, para quienes la FDA consideró innecesario cuantificar con precisión su exposición al mercurio de las amalgamas dentales. De estos adolescentes, 6,378,000 superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus empastes de amalgama, mientras que 2,965,000 superarían la dosis equivalente al RfC de mercurio. También en este grupo de edad, casi tres millones tendrían más de diez dientes obturados; un número superior al de dientes obturados con amalgama (y su dosis asociada y posibles efectos sobre la salud) considerado por la FDA en su Norma Final.
Hasta 118 millones de adultos estadounidenses podrían tener entre uno y veinticinco dientes con amalgama. De estos, 43,550,000 superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus empastes de amalgama, mientras que 21,682,000 superarían la dosis equivalente al RfC de mercurio. También en este grupo de edad, casi 44 millones tendrían más de diez dientes empasteados; una cantidad superior a la cantidad de dientes empasteados con amalgama (y su dosis asociada y posibles efectos sobre la salud) considerada por la FDA en su Norma Final.
En total, entre los grupos de edad jóvenes ignorados en la Norma Final de la FDA y aquellos con más de diez dientes empastados, también ignorados en la Norma Final de la FDA, unos 48 millones de estadounidenses son omitido de la consideración de la FDA.

La FDA no reconoció ni corrigió la insuficiencia y la naturaleza no válida de la RfC de la EPA ni del MRL de la ATSDR:

La EPA clasifica el vapor de mercurio como una neurotoxina, pero el RfC aún no ha sido revisado ni actualizado para cumplir con la guía de la EPA (1998) sobre la evaluación de neurotoxinas ni con la guía proporcionada por la Academia Nacional de Ciencias (NAS 2008).
La EPA reconoció ya en 2002 que existía nueva literatura significativa sobre la toxicidad del vapor de mercurio; la FDA no puede citar adecuadamente la falta de acción de la EPA para revisar el RfC y abordar la nueva literatura como "evidencia" de la falta de estudios nuevos y significativos.
Las revisiones de la EPA (1995) y la ATSDR (1999) no son recientes, como indica la FDA; la RfC de la EPA no cita literatura posterior a 1995, que ya tiene unos treinta años de antigüedad. Curiosamente, se han añadido algunas citas más recientes al Perfil Toxicológico del Mercurio de la ATSDR, pero solo unas pocas, y únicamente aquellas que respaldan la seguridad de las amalgamas como material dental. En la información más reciente se incluye una tabla que muestra varios estudios financiados que buscan estudiar la seguridad del mercurio o las amalgamas. Ninguno de estos estudios financiados parece estar activo.
La FDA afirma haber revisado la literatura relevante hasta julio de 2009, pero no logró localizar a Health Canada (2006), Richardson et al. (2009), Ratcliffe et al. (1996), entre muchos otros estudios e informes relevantes, que se analizan a continuación.
La FDA no reconoció que los estudios realizados en trabajadores de plantas de cloro-álcali, donde hay exposición concomitante al vapor de mercurio y al gas de cloro, no son válidos para establecer niveles de exposición de referencia para la exposición no ocupacional al Hgº.
Numerosos estudios revisados por pares han identificado al mercurio como una posible causa de trastornos neurológicos más prevalentes, como la enfermedad de Alzheimer, el autismo grave, la esclerosis múltiple (EM), la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y la enfermedad de Parkinson (EP). El mercurio también causa pérdida de audición, enfermedad periodontal, disfunción renal y alergias.
La FDA no preparó un estudio de impacto ambiental, o al menos una evaluación ambiental, en violación de la Ley Nacional de Protección Ambiental.

1. Introducción

La norma final de la FDA sobre la amalgama se basa en una revisión superficial de la literatura sobre los efectos del vapor de mercurio en la salud y en estimaciones de la exposición al vapor de mercurio de la amalgama dental. Ambas son incompletas, están mal compuestas, mal concebidas y son imprecisas. Aunque pretende ser una "evaluación de riesgos", la documentación no lo es. Una evaluación de riesgos eficaz y defendible cumple con los estándares de práctica respaldados y promovidos por la comunidad profesional de evaluación de riesgos. Estos estándares de práctica han sido bien presentados y documentados expresamente por la EPA de EE. UU. (2004, 1998, 1994) y por la Academia Nacional de Ciencias de EE. UU. (US NAC, 2008). Estos estándares de práctica exigen: 1) un análisis metódico del peso de la evidencia de la literatura toxicológica; 2) un análisis cuantitativo detallado de dicha base de datos toxicológicos para la determinación de un nivel de exposición de referencia regulatorio defendible; y 3) una cuantificación metódica, transparente y defendible de la exposición para su comparación con dicho nivel de exposición de referencia. Estos tres pasos críticos faltan en la norma final de la FDA.

2. ¿Qué es una evaluación de riesgo regulatorio defendible?

Una evaluación de riesgos eficaz y justificable de la amalgama dental requiere un análisis cuantitativo detallado de la exposición al vapor de mercurio en la población general. Sin embargo, la FDA solo alude a niveles de exposición promedio o típicos, citando revisiones anteriores a 1993, mientras que ella misma solo cita otras revisiones aún más antiguas.

Una evaluación de riesgos regulatoria típica y justificable para la exposición a sustancias químicas cuantificaría dicha exposición en toda la población general, y en particular en el segmento de la población estadounidense con exposición máxima razonable, no solo en una persona promedio o típica indefinida. Para lograr esto, se requieren datos sobre el rango (mínimo a máximo) de exposición a dicha sustancia química en todos los miembros de la población general. Desafortunadamente, con respecto a la exposición al vapor de mercurio de las amalgamas dentales, la FDA no cuantifica la exposición en aquellos miembros de la población estadounidense con exposición máxima: aquellos con hasta veinticinco superficies dentales obturadas con amalgama. La FDA solo considera a aquellos con hasta diez empastes de amalgama.

Además, una evaluación de riesgos justificable incluye a todos los segmentos de la población estadounidense. Sin embargo, la FDA nunca intentó cuantificar la exposición al mercurio en niños menores de seis años, a pesar de saber que niños de tan solo tres años reciben empastes de amalgama y, como resultado, están expuestos al vapor de mercurio de esta fuente. La importancia de este descuido se ve agravada por el hecho de que las directrices de evaluación de riesgos para agentes neurotóxicos como el vapor de mercurio (véase USEPA 3) estipulan específicamente la importancia de considerar a los bebés y niños pequeños en quienes la neurotoxicidad será pronunciada debido a la susceptibilidad del cerebro en crecimiento y desarrollo a los efectos de las neurotoxinas.

Para demostrar que dicha evaluación de la exposición es posible y factible, el gobierno canadiense, en su evaluación de riesgos de la amalgama dental (Health Canada, 1995), fue abierto y transparente sobre la prevalencia de los empastes de mercurio en la población canadiense, con adultos que tienen hasta 25 superficies obturadas en sus dientes y niños de tan solo 3 años de edad con empastes de amalgama. Health Canada también fue explícito en los métodos utilizados para estimar las exposiciones, hasta el punto de proporcionar estimaciones de la exposición al vapor de mercurio por superficie obturada, para cada uno de los cinco grupos de edad separados (es decir, bebés, niños, adolescentes, adultos y adultos mayores). Health Canada no omitió determinar la exposición en personas con más de 10 empastes, ni omitió considerar a los niños menores de 6 años de edad. Ambas consideraciones fueron omitidas por la FDA en su norma final.

3. ¿Cuál es una caracterización de riesgo adecuada? (¿Con qué niveles de referencia se deben comparar las exposiciones?)

Aunque la FDA parece estar de acuerdo en que las concentraciones de aire de referencia derivadas para la protección de la población general no expuesta ocupacionalmente deben emplearse para la evaluación de los riesgos potenciales que plantea la amalgama (de la norma final de la FDA: “Estos valores de referencia... se consideran exposiciones por inhalación crónicas o de por vida que no tienen consecuencias adversas para la salud y protegen la salud humana de todas las personas, incluidas las poblaciones potencialmente sensibles, como los niños expuestos prenatal o posnatalmente al vapor de mercurio”). Las únicas comparaciones que presenta la FDA se refieren a los efectos y niveles de exposición reportados en estudios ocupacionales en adultos. No se intentó cuantificar con precisión la exposición al vapor de mercurio derivado del uso de amalgama dental en la población general estadounidense, ni comparar dichos niveles de exposición con la concentración atmosférica de referencia (CFR) publicada por la EPA de EE. UU. (EPA, 1995) ni con el nivel mínimo de riesgo (LMR) publicado por la ATSDR (1999), ambos niveles de referencia establecidos para la protección de la población general estadounidense no expuesta ocupacionalmente. Por otro lado, Health Canada (1995) comparó directamente la exposición al vapor de mercurio de la amalgama dental con dicho nivel de exposición de referencia, derivado específicamente para la protección de la población general.^{[ 19 ]}

4. ¿Qué tan detalladas y precisas deben ser las evaluaciones de exposición?

La falta de precisión de la FDA con respecto a la exposición promedio al mercurio de las amalgamas dentales, por no mencionar su total incapacidad para cuantificar de forma fiable el rango de exposición, incluyendo a las personas con exposición máxima y a los menores de seis años, es desconcertante. La FDA no ha cuantificado adecuadamente:

• toda la gama de exposición en toda la población, en todos los grupos de edad pertinentes;

• la proporción de la población portadora de amalgama que excede el RfC de la EPA de EE. UU. y el MRL de la ATSDR, los dos niveles de exposición de referencia identificados por la FDA como los que brindan protección a la salud de la población general no expuesta ocupacionalmente;

la exposición en niños menores de 6 años, grupo de edad considerado el más vulnerable a la exposición y efectos y grupo poblacional que recibe empastes de amalgama.

5. Dosis asociadas con la RfC de la EPA y el LMR de la ATSDR frente a los niveles de exposición mal definidos de la FDA para adultos y niños de seis años de edad y mayores

a. Dosis internas asociadas con el RfC y el LMR

La FDA intenta convertir la RfC y el MRL en una dosis absorbida en su Regla Final, estimando incorrectamente las siguientes dosis internas:

Grupo de edad	Ingesta asociada a RfC (µgs/día)	Ingesta asociada a LMR (µgs/día)
Adultos	4.9	3.2
Niños de 5 años	2.3	1.5
Bebés de 1 año	1.7	1.2

Al calcular estas dosis absorbidas, la FDA comete cinco errores clave.

utiliza valores poco fiables para las tasas de inhalación;
no ajusta las dosis inhaladas a la absorción del 80% del vapor de mercurio en los pulmones, una tasa de absorción reconocida en otra parte de la Norma Final de la FDA;
no logra estandarizar las dosis internas asociadas con el RfC y el MRL (y las de la amalgama) con diferentes pesos corporales para tener en cuenta las grandes disparidades de peso encontradas en los diferentes grupos de edad considerados.
La dosis asociada a la RfC y la dosis asociada al LMR se derivan solo para adultos, el grupo de edad estudiado en los estudios ocupacionales en los que se basan la RfC y el LMR; y
La dosis asociada a la RfC y la dosis asociada a la LMR se calcula como si todas las superficies de un diente tuvieran el mismo tamaño y, por lo tanto, todos los empastes de amalgama tuvieran el mismo tamaño. Ninguna de estas dos opciones es cierta. El tamaño de los dientes varía significativamente (molar vs. incisivo) y entre individuos (varón adulto vs. niño de 3 años), al igual que la extensión de la caries y la cantidad de empaste de amalgama necesario.

b. Tasas de inhalación y absorción

En lugar de acceder a los datos e información más fiables a nivel nacional e internacional sobre la tasa de inhalación, recopilados y analizados exhaustivamente por la EPA de EE. UU. (1997; 2008), la FDA optó por estimar las tasas de inhalación basándose únicamente en dos citas. El Manual de Factores de Exposición de la EPA de EE. UU. (EPA 1997) analiza veintiún estudios clave y fiables para determinar que la tasa de inhalación en adultos es de 13.25 m³/día para hombres y mujeres combinados. Esta cifra es significativamente menor que la estimación poco fiable de la FDA de 3 m³/día.

La FDA reconoce en la página 8 de su Norma Final que la tasa de absorción inhalada del vapor de mercurio es del 80 %, pero no aplica este factor a sus cálculos para obtener las dosis absorbidas con base en la RfC y el LMR. En cambio, la FDA asume una absorción del 100 % del vapor de mercurio inhalado. Este error eleva incorrectamente la dosis permisible por encima de lo debido.

c. Estandarización para tener en cuenta el peso corporal

Para realizar cualquier tipo de comparación de la dosis de vapor de mercurio asumida por la FDA (1 a 5 µgs por cada siete a diez rellenos) al RfC de la EPA o al MRL de la ATSDR (0.3 µgs/m3 y 0.2 µgs/m3, respectivamente), es necesario convertir tanto las estimaciones de exposición como los niveles de exposición de referencia a las mismas unidades. Para ello, ambos deben convertirse a dosis absorbidas estandarizadas por peso en unidades de µgs/kg de peso corporal/día.

La dosis interna asociada con la RfC de la EPA para el vapor de mercurio (0.3 µgs/m³) puede determinarse considerando la tasa de inhalación y el peso corporal en adultos, el grupo poblacional investigado en el estudio de epidemiología ocupacional en el que se basó la RfC, y ajustando para una absorción del 3%. Según la EPA de EE. UU., la tasa de inhalación promedio en adultos es de 80 m³/día (EPA, 13.25; promedio de hombres y mujeres) y el peso corporal promedio en adultos es de 3 kg (EPA, 1997; promedio de hombres y mujeres). Suponiendo que se absorbe el 71.8% del vapor de mercurio inhalado (como lo asume la FDA en su Norma Final), la dosis de referencia interna asociada a la RfC es: (1997 µgs/m3 x 13.25 m3/día X 80%)/71.8 kg= 0.044 µgs/kg Peso corporal/día. Para el LMR de 0.2 µgs/m3, la dosis de referencia interna equivalente asociada al LMR se deriva de manera similar como 0.03µgs/kg de peso corporal/día.

6. Exposición al mercurio de las amalgamas dentales

La FDA cita una estimación mal definida y sin fundamento de la exposición al mercurio absorbido por la amalgama dental de 1 a 5 µgs/día que supuestamente se relaciona con la presencia de entre 7 y 10 empastes de amalgama. Esta conclusión se atribuye a un informe del Servicio de Salud Pública publicado en 1993 (PHS, 1993). Este informe citado no contenía ni realizaba una cuantificación detallada de la exposición al mercurio, sino que basaba sus estimaciones en la revisión de otros informes más antiguos. De hecho, el PHS (1993) reconoció que las estimaciones de exposición al mercurio por amalgama abarcan 1 pg/día hasta 29 µgs/día (véase PHS, 1993, Apéndice III), y se reconocen estimaciones más altas para la considerable población de personas que tienen más de diez empastes de amalgama.

Contrariamente a la declaración de la FDA, los Criterios de Salud Ambiental 118 de la OMS (OMS 1991) no “encontraron que se estimaran valores generalmente en el rango de 1-5 µg/día en la población adulta de los EE.UU.”. Por el contrario, la OMS (1991) concluyó que “la ingesta diaria promedio estimada y la retención” de la amalgama dental fue de 3.8-21 (3-17) µgs/día (los valores entre paréntesis representan la dosis retenida (absorbida) (OMS, 1991, Tabla 2). Contrariamente a la afirmación de la FDA, la OMS (2003) no concluyó que “la estimación más alta que informa la OMS fue una dosis de 12 µgs/día, para individuos de mediana edad con aproximadamente 30 superficies de amalgama (Ref. 22)”. En el Resumen Ejecutivo de este documento (OMS 2003), la OMS afirma claramente que “La amalgama dental constituye una fuente potencialmente significativa de exposición al mercurio elemental, con estimaciones de la ingesta diaria de las restauraciones de amalgama que varían de 1 a 27 µgs/día."

7. Comparación de la exposición al mercurio de la amalgama con los niveles de exposición de referencia para la población general

Para realizar cualquier tipo de comparación de la dosis de vapor de mercurio asumida por la FDA (1 a 5 µgs por 7 a 10 rellenos) al RfC de la EPA o al MRL de la ATSDR (0.3 µgs /m3 y 0.2 µgs/m3, respectivamente), es necesario convertir tanto la estimación de la exposición como el nivel de exposición de referencia a las mismas unidades. Para ello, ambos deben convertirse a dosis absorbidas estandarizadas por peso en unidades de µgs /kg de peso corporal/día.

Si asumimos, argumentando, que diez empastes de amalgama liberan una dosis diaria de mercurio de 5 µgs/día como dosis absorbida (según la Norma Final de la FDA), luego un empaste libera una dosis absorbida de 0.5 µgs/día. Al estandarizarse según el peso corporal, como es habitual para los niveles de exposición de referencia toxicológica y las evaluaciones de exposición, esta dosis diaria representa diferentes dosis para distintos grupos de edad con distintos pesos corporales promedio. Utilizando los datos sobre el peso corporal de diferentes grupos de edad proporcionados por la EPA (2008), las dosis estandarizadas por peso asociadas con ese 0.5 µgsLas dosis diarias son:

Grupo de edad	Cuerpo peso	Estandarizado por peso dosis por llenado (después FDA)	Número de rellenos a exceder la RfC de la EPA	Número de rellenos para superar el LMR de la ATSDR
3 6-año viejos	18.6 kg	0.027 µgs/kg pc/día	2	2
6 11-año viejos	31.8 kg	0.016 µgs/kg de peso corporal/día	3	2
12-19 años	56.4 kg	0.009 µgs /kg de peso corporal/día	5	4
Adultos: ≥20 años	71.8 kg	0.007 µgs /kg de peso corporal/día	7	5

Suponiendo que la FDA esté en lo cierto en su estimación de la dosis asociada con diez empastes de amalgama, esta tabla demuestra claramente las siguientes conclusiones:

La dosis estandarizada según el peso aumenta a medida que el peso corporal (y la edad) disminuye;
La dosis estandarizada por peso para niños pequeños (de 3 a 6 años) es casi cuatro veces mayor que la dosis estandarizada por peso para adultos, debido enteramente a la diferencia de pesos corporales entre estos grupos de edad;
Los niños pequeños que tienen dos o más empastes de amalgama exceden la dosis absorbida estandarizada por peso asociada con la RfC de la EPA y el MRL de la ATSDR;
Los adultos con siete o más dientes rellenos de amalgama superarán el RfC y con cinco o más dientes rellenos de amalgama superarán el MRL;
Todos los grupos de edad superarán las dosis asociadas con las concentraciones de aire de referencia reglamentarias de EE. UU., con menos del promedio de siete a diez llenados que la FDA considera "seguros".

No dudamos de que la FDA cuenta con los recursos y la experiencia necesarios para evaluar adecuadamente los riesgos asociados con la amalgama dental. Lamentablemente, la clara prioridad de la FDA es defender a toda costa el uso continuo de mercurio en odontología, incluso a costa de la salud pública. Por lo tanto, no sorprende que la FDA se negara a comparar de forma válida y defendible su estimación de la exposición promedio o típica al vapor de mercurio con los niveles de exposición de referencia que considera seguros para la población general.

Actualmente, se ha realizado otra evaluación de riesgos. Utilizando técnicas similares a las de Richardson et al., Geier y Geier (2022) han realizado una evaluación de riesgos más reciente y precisa para alcanzar varios objetivos:

Cuantificar la exposición diaria al vapor de Hg;
Determinar cómo las covariables demográficas como el género, la edad, la raza, el país de nacimiento y el estado socioeconómico afectan la exposición al vapor de mercurio;
Determinar el número de adultos que reciben dosis diarias de vapor de mercurio que exceden diversos límites de seguridad gubernamentales;
Determinar cómo las covariables demográficas como el género, la edad, la raza, el país de nacimiento y el estado socioeconómico afectan la cantidad de adultos que reciben dosis de vapor de mercurio que exceden diversos límites gubernamentales de seguridad de vapor de mercurio; y
Determinar el número medio de superficies de amalgama permitidas para que los niveles de mercurio de un adulto promedio se encuentren dentro de los diversos límites de seguridad de vapor de Hg establecidos por el gobierno.

Este estudio proporciona los primeros datos a nivel nacional sobre la contribución directa de las amalgamas a la exposición al vapor de mercurio en adultos estadounidenses. Se examinó una población adulta de 158,274,824 personas con edades comprendidas entre los 21 y los 66 años. Se extrajeron datos demográficos, exámenes de salud bucal, concentraciones de mercurio en orina, peso corporal medido y tasas de flujo urinario medidas de todos los sujetos de la base de datos NHANES 2015-2018 (véase...) Apéndice XVII (para más detalles sobre este estudio).^{[ 20 ]}

Los resultados que se muestran en la tabla a continuación muestran que el 10.4 % de los adultos estadounidenses están expuestos al mercurio de las amalgamas dentales, lo que supera el límite de seguridad de la EPA, y el 21.4 % supera el límite de la ATSDR. Según la investigación de Richardson et al. de 2011, presentada en la reunión sobre seguridad de las amalgamas de la FDA de 2010, como se mencionó anteriormente, el 45.7 % de los adultos estadounidenses presentan niveles de mercurio que superan el límite de seguridad recomendado.

Límites de seguridad del vapor de mercurio	Número de personas (158,274,824)
Agencia de protección ambiental de EE. UU. (0.048 μg de Hg/kg/día)	10.4% (16,419,510)
Agencia de Estados Unidos para sustancias tóxicas y registro de enfermedades (0.032 μg de Hg/kg/día)	21.4% (33,875,805)
Salud Canadá (0.011 μg de Hg/kg/día)	43.9% (66,448,434)
Richardson et al. (0.010 μg de Hg/Kg/Día)	45.7% (72,257,809)
Agencia de protección ambiental de California (0.005 μg de Hg/kg/día)	54.3% (85,876,060)

8. Evaluación del porcentaje de la población que recibe dosis de mercurio que superan el RfC y el LMR

Como se indicó anteriormente, la FDA afirma que la exposición al mercurio de las amalgamas varía entre 1 y 5 µgs/día. Sin embargo, ese nivel de exposición representa solo la exposición promedio en adultos, asociada con poseer un promedio de siete a diez dientes rellenos de amalgama, mientras que algunos adultos tienen hasta 25 empastes de amalgama. La imagen a la derecha muestra dos superficies cubiertas por amalgama en el diente más a la izquierda, cuatro superficies cubiertas en el diente del medio y dos superficies cubiertas por el diente más a la derecha. La FDA, además, asume que este rango de exposición ocurre (y es seguro) en niños de seis años de edad y mayores, así como en adultos. Dado que la norma final de la FDA reconoce que la amalgama puede ser la mayor fuente de exposición al vapor de mercurio en la población de EE. UU., es sorprendente que la FDA no haya realizado un análisis más cuantitativo y definitivo de la exposición al mercurio de la amalgama, especialmente considerando los miles de millones de empastes colocados en millones (decenas a centenas) de estadounidenses (estadísticas según lo descrito por la FDA).

Las otras preguntas que la FDA debería haber respondido son:

¿Cuántos adultos estadounidenses con empastes de amalgama reciben una dosis mayor que la RfC de la EPA o el MRL de la ATSDR?
¿Cuántos niños estadounidenses menores de seis años con empastes de amalgama reciben una dosis mayor que la RfC de la EPA o el MRL de la ATSDR?

A continuación se responden estas preguntas.

El Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR) publica datos recopilados por NHANES sobre el número promedio de dientes obturados en la población estadounidense. (véase, por ejemplo, https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/dental-caries/adolescents El NIDCR posee los datos necesarios para contabilizar con precisión el número de personas con dientes obturados en la población estadounidense. Estos datos permitirían determinar con precisión la exposición al mercurio en todo el rango de número de dientes obturados en la población estadounidense. Es lamentable que la FDA no haya utilizado estos datos.

Dada la comparabilidad de los niveles de vida entre Canadá y Estados Unidos, aplicaremos los datos canadienses disponibles para estas derivaciones, ya que serán comparables con el estado de la atención y la salud dental en la población estadounidense. Con base en los datos disponibles de Health Canada (HC, 1995) sobre la proporción de diversos grupos de edad con empastes de amalgama, y las proyecciones del censo de población estadounidense de 2009 de la Oficina del Censo de Estados Unidos (http://www.census.gov/popest/national/asrh/2008-nat-res.html) Se evidencia el siguiente número de estadounidenses con empastes de amalgama:

a. Hasta el 5.1 % de los niños estadounidenses de 3 y 4 años de edad podrían tener dientes obturados con amalgama, lo que representa a 428,000 260,000 niños pequeños estadounidenses para quienes la FDA consideró innecesario cuantificar su exposición al mercurio de la amalgama dental. De estos niños pequeños, 61,000 XNUMX superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus obturaciones de amalgama, mientras que XNUMX XNUMX superarían la dosis equivalente al RfC de mercurio.

b. Hasta el 40.4 % de los niños estadounidenses de entre 5 y 11 años podrían tener dientes obturados con amalgama, con entre uno y dieciséis dientes obturados con amalgama, lo que representa a 11,386,000 5,909,000 3,205,000 niños estadounidenses para quienes la FDA consideró innecesario cuantificar con precisión su exposición al mercurio de la amalgama dental. De estos niños, XNUMX XNUMX XNUMX superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus obturaciones de amalgama, mientras que XNUMX XNUMX XNUMX superarían la dosis equivalente al RfC de mercurio.

c. Hasta el 59.3 % de los adolescentes estadounidenses de entre 12 y 19 años pueden tener entre uno y veintidós dientes obturados, lo que representa 19,856,000 6,378,000 2,965,000 adolescentes estadounidenses para quienes la FDA consideró innecesario cuantificar con precisión su exposición al mercurio de las amalgamas dentales. De estos adolescentes, 9 3 10 superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus empastes de amalgama, mientras que XNUMX XNUMX XNUMX superarían la dosis equivalente al RfC de mercurio. Asimismo, en este grupo de edad, el XNUMX % (casi XNUMX millones de adolescentes estadounidenses) tiene más de XNUMX dientes obturados; una cantidad superior a la cantidad de dientes obturados con amalgama (y su dosis asociada y posibles efectos para la salud) considerada por la FDA en su Normativa Final.

d. Hasta el 52.8 % de la población adulta estadounidense puede tener entre una y veinticinco superficies obturadas en sus dientes, lo que representa más de 118 millones de estadounidenses para quienes la FDA consideró innecesario cuantificar con precisión su exposición al mercurio de las amalgamas dentales. De estos, 43,550,000 21,682,000 19.5 superarían la dosis equivalente al LMR de mercurio de sus empastes de amalgama, mientras que 44 10 XNUMX superarían la dosis equivalente al RfC de mercurio. También en este grupo de edad, el XNUMX % (casi XNUMX millones de estadounidenses) tiene más de XNUMX dientes obturados; una cifra superior a la cantidad de dientes obturados con amalgama (y su dosis asociada y posibles efectos sobre la salud) considerada por la FDA en su Normativa Final.

En total, entre los grupos de edad jóvenes ignorados en la Norma Final de la FDA y aquellos con más de diez dientes obturados, también ignorados en la Norma Final de la FDA, unos 48 millones de estadounidenses reciben dosis de mercurio, derivadas únicamente de sus empastes de mercurio, que superan el LMR y la RfC. La FDA debería estar especialmente preocupada por estas conclusiones, dada la exposición ambiental adicional al mercurio que se está produciendo en este país. Laks informa que la exposición total de la población estadounidense al mercurio está en aumento. «Este estudio es el primero en informar un aumento en la detección media de yodo-mercurio (I-Hg) en sangre (definido como “mercurio inorgánico en sangre”) y la concentración de I-Hg en la población estadounidense a lo largo del tiempo». Laks también informa que su estudio “indica que la deposición de yodo/mercurio en el cuerpo humano está significativamente asociada con biomarcadores para los principales objetivos de la exposición crónica al mercurio, su deposición y sus efectos: el hígado, el sistema inmunitario y la hipófisis. Estas correlaciones entre la exposición crónica al mercurio, la deposición de I-Hg y los marcadores del perfil bioquímico para los objetivos de la deposición de I-Hg confirman fuertes vínculos entre la exposición y la enfermedad asociada”. La Norma Final de la FDA no considera este mercurio adicional documentado derivado de fuentes ambientales (no amalgamas) ni compara esa carga total de mercurio con la RfC y el LMR. Claramente, el análisis de la FDA no ofrece una garantía razonable de seguridad para una parte sustancial de la población estadounidense.^{[ 21 ]}

9. ¿El RfC y el MRL para el vapor de mercurio se basan en los conocimientos actuales?

a. El RfC y el MRL están obsoletos

En esta sección (9) del documento de la FDA, hay referencias incompletas a artículos publicados identificados únicamente por autor y año. Cada uno de estos artículos se analiza en Richardson. et al., (2009).^{[ 22 ]}

La FDA afirma incorrectamente que: “[la RfC y el LMR] se consideran exposiciones por inhalación crónicas o de por vida que no tienen consecuencias adversas para la salud y protegen la salud humana de todas las personas, incluidas las poblaciones potencialmente sensibles, como los niños expuestos prenatal o posnatalmente al vapor de mercurio”. Castorina y Woodruff (2003)^{[ 23 ]} demuestran claramente que: “Si bien los resultados no oncológicos pueden en algunos casos ser reversibles y considerarse menos graves que el cáncer, nuestros hallazgos ponen en tela de juicio la suposición de que los valores establecidos de RID y RfC representan niveles de riesgo insignificantemente pequeños”.

La EPA reconoce que el vapor de mercurio es una neurotoxina. Por lo tanto, la evaluación toxicológica del mercurio realizada por la EPA y la determinación de una concentración de referencia en el aire (CDR) adecuada deben cumplir con la guía de la EPA (1998) sobre la evaluación de neurotoxinas. La publicación de dicha guía de la EPA se produjo tres años después de la publicación de la CDR de la EPA para el vapor de mercurio, lo que indica que esta CDR no cumple con las políticas y procedimientos de la EPA para la evaluación de neurotoxinas. Por lo tanto, es evidente que esta CDR está desactualizada y será (debe ser) actualizada para reflejar con precisión tanto la literatura más reciente sobre la toxicidad del vapor de mercurio como la guía de la EPA para la evaluación del riesgo de neurotoxinas.

La FDA cita incorrectamente la documentación de la EPA relacionada con la Solicitud de Comentarios (RfC) de la EPA, que está desactualizada. La FDA alega que un informe de un contratista de 2002 (evaluación de detección), preparado para la EPA de EE. UU. sobre estudios toxicológicos del vapor de mercurio, publicado aproximadamente entre 1995 y 2002, demuestra que la EPA no encontró nuevos datos ni información que justificaran la revisión de la RfC.

“Una revisión a nivel de detección realizada por un contratista de la EPA de la literatura toxicológica más reciente pertinente a la RfC para mercurio elemental realizada en septiembre de 2002 identificó uno o más estudios nuevos significativos" [énfasis añadido] (ver la declaración sobre “Hallazgos de la revisión de la literatura a nivel de detección”, Sección IB6, de la lista IRIS de la EPA sobre mercurio elemental (http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm)).

Si bien es evidente que la EPA aún no ha considerado estos nuevos estudios para revisar o actualizar su RfC, la FDA no puede citar adecuadamente esta inacción de la EPA como «prueba» de la escasez de estudios nuevos y relevantes. La RfC de la EPA se publicó por primera vez en 1995 (véase https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370 y no se ha actualizado para nuevos estudios toxicológicos desde entonces. De hecho, contrariamente a lo que supone la FDA, el estudio más reciente citado por la EPA de EE. UU. en apoyo de su solicitud de comentarios data de 1995.

La FDA afirma que la EPA (1995) y la ATSDR (1999) constituyen revisiones "recientes" de la literatura toxicológica sobre el vapor de mercurio. Esto es incorrecto. Como se mencionó anteriormente, la RfC de la EPA no cita literatura posterior a 1995, que ya está desactualizada unos 30 años. La cita más reciente en el Perfil Toxicológico del Mercurio de la ATSDR (ATSDR, 2024) es la misma que la de 1999, que ya está desactualizada 26 años.

La revisión más reciente de la literatura toxicológica relacionada con el vapor de mercurio realizada por una agencia de salud ambiental nacional o internacional fue preparada por Health Canada (2006), que posteriormente fue publicada en la literatura científica por Richardson, et al. (2009).^{[ 24 ]} Si la FDA hubiera llevado a cabo una revisión exhaustiva y eficaz de toda la literatura hasta julio de 2009, como se informa en su Norma Final, la Richardson, et al El documento habría sido identificado. Esto es particularmente cierto dado que Richardson, et al El artículo se publica en la revista Toxicología Regulatoria y Farmacología, una revista importante y muy respetada por la comunidad reguladora nacional e internacional que se ocupa de exposiciones químicas, como el mercurio de la amalgama dental.

También es práctica habitual entre los profesionales de la evaluación de riesgos contactar a las agencias reguladoras de salud ambiental nacionales e internacionales pertinentes para solicitar revisiones y documentos relevantes no publicados. Si la FDA o sus contratistas hubieran seguido esta práctica habitual y se hubieran puesto en contacto con Health Canada para solicitar información relevante, se les habría informado tanto del documento sobre el vapor de mercurio como de la publicación posterior en la revista. De hecho, si la FDA o sus contratistas simplemente hubieran realizado una búsqueda en internet en las páginas web de Health Canada, habrían descubierto... Documento de posición de 1996 de Salud Canadá sobre la amalgama Actualización del nivel de referencia de exposición al vapor de mercurio en la población general. El REL actualizado de Health Canada (análogo a la RfC de la EPA) para el vapor de mercurio es de 0.06 ug/m³, aproximadamente cinco veces menor que la RfC de la EPA, obsoleta, de 3 ug/m³, y más de tres veces menor que el LMR de la ATDSR, también obsoleto, para el vapor de mercurio de 0.3 ug/m³. Salud Canadá realizó otra evaluación de riesgos en 2020 Salud Canadá realizó otra evaluación de riesgos en 2020 confirmando las recomendaciones de 1996.

En una reseña de Ratcliffe, et al. (1996), se desarrollaron una serie de criterios para evaluar críticamente los estudios epidemiológicos, ocupacionales y toxicológicos disponibles sobre el mercurio, con el fin de determinar si los estudios posteriores a la década de 1980 aportaban evidencia que justificara la revisión del REL para el mercurio. Dicha revisión encontró varios estudios que dieron positivo en cuanto al deterioro subclínico del SNC. El estudio de Fawer et al. (1983), la base principal de todos los valores REL existentes, no cumplió con los criterios de calidad del estudio establecidos por Ratcliffe, et al.

Ratcliffe, et al. No limitaron su evaluación a estudios de neurotoxicidad. También identificaron diversos estudios que resultaron positivos o indicaron efectos nefrotóxicos subclínicos, que se presentaron en el mismo rango de dosis general asociado con los efectos subclínicos en el SNC. Estudios recientes adicionales también han identificado efectos nefrotóxicos, neurotóxicos e inmunotóxicos asociados con la exposición al mercurio, reportados a dosis o niveles de exposición iguales o inferiores a los del estudio Fawer. Como resultado del desarrollo de estos factores, la confianza en los niveles de referencia actuales para el mercurio es baja, al menos fuera del ámbito de la FDA.

Así lo reconoció la EPA, que en 2002 añadió a su resumen IRIS sobre mercurio elemental (vapor de mercurio) la siguiente declaración:

Resultados de la revisión de la literatura a nivel de detección – Una revisión a nivel de detección realizada por un contratista de la EPA de la literatura toxicológica más reciente pertinente a la RfC para mercurio elemental realizada en septiembre de 2002 identificó uno o más estudios nuevos significativos. [Énfasis añadido]. Y eso fue hace 23 años. La investigación ha seguido acumulándose (Ver Apéndice IV para una tabla de literatura relevante y reciente (que contiene 158 referencias únicas).

Estos estudios más recientes han sido revisados y evaluados recientemente por Salud Canadá.

(mil novecientos ochenta y dos; véase también Richardson et al., 2009).

b. El estudio Fawer, en el que se basan tanto la EPA como la ATSDR, es un estudio de Trabajadores de clorálcali y no aptos para la derivación de RfC o LMR

La mayoría de los estudios ocupacionales que fundamentan nuestro conocimiento sobre la toxicidad del vapor de mercurio y, por lo tanto, todos los REL actuales para el mercurio, se realizaron en trabajadores de plantas de clor-álcali. Si bien las concentraciones de mercurio en el aire suelen ser elevadas entre estos trabajadores, existe exposición concomitante al gas cloro (Cl₂). La Unión Europea (UE, 2) resumió recientemente los datos sobre los niveles de Cl₂ en el aire en plantas de clor-álcali. Los niveles de Cl₂ en el aire de las plantas de clor-álcali promedian alrededor de 2 ppm (2007 mg/m₃) y oscilan entre 2 ppm y 1 ppm (0.3-3 mg/m₃), dependiendo del entorno de trabajo específico donde se realizó el muestreo.

La exposición concomitante a Cl₂ y Hg₃ reduce eficazmente la exposición de los trabajadores al disminuir la cantidad de mercurio en el aire disponible para inhalación y absorción. El mercurio se convierte en HgC₁ en presencia de Cl₂ a temperatura ambiente (Menke y Wallis, 2; Viola y Cassano, 12). La absorción de HgC₁ por inhalación es solo la mitad o menos que la del mercurio (ATSDR, 2; Viola y Cassano, 1980). La deposición de mercurio en el cerebro también se altera. El Hg₂ (asociado con HgC₁) no cruza la barrera hematoencefálica como lo hace el Hg₃ (Lorscheider). et al., 1995; Viola y Cassano, 1968). Tras la exposición al Hgº, la proporción de concentración de Hgº en glóbulos rojos (GR) y plasma suele oscilar entre 1:1 y 2:1 (OMS, 1991). Sin embargo, se observa una concentración mucho menor de Hgº asociada a los GR en la sangre de los trabajadores de cloro-álcali (con presencia de Cl₂).

Suzuki et al. (1976), al investigar a trabajadores de clorálcali expuestos a Hgº frente a trabajadores de otros dos sectores industriales (quienes estuvieron expuestos a mercurio en concentraciones aéreas similares [0.01-0.03 mg/m³]), observaron que la proporción de concentración de Hgº en glóbulos rojos a plasma en los trabajadores de clorálcali era de solo 3:0.02, mientras que los trabajadores de las otras dos industrias (sin exposición concomitante a Cl²) tenían proporciones de concentración de Hgº en glóbulos rojos a plasma de entre 1:2 y 1.5:1. Un estudio de Viola y Cassano (2) de roedores (ratas, ratones) expuestos a Hgº solo o en presencia de Cl² demostró una absorción reducida de Hgº en presencia de Cl² y la deposición de Hgº en el cerebro de roedores expuestos concomitantemente a Hg.⁰ y el Cl2 era sólo 1/5 de eso cuando la exposición era sólo a Hgº.

Existe otra evidencia de la interacción del Cl₂ con el Hg₃. La inyección de Cl₂ se emplea como una tecnología de control directo de emisiones de mercurio para reducir los niveles de mercurio en las emisiones de chimeneas industriales (Pavlish et al., 2003). Aumentar la cantidad/concentración de cloro en el proceso mejora la eficiencia del control de las emisiones de mercurio (Richards, 2005). En presencia de cloro, el Hgº se convierte en Hg2+, que precipita con las partículas de la chimenea, que posteriormente se eliminan (se depuran) de las emisiones de la chimenea.

Por lo tanto, es evidente que todos los estudios sobre la absorción y la toxicidad de la exposición al mercurio en trabajadores de cloro-álcali se verán afectados por la exposición concomitante al Cl₂ y, en consecuencia, los estudios en trabajadores de cloro-álcali no deben constituir la base principal para un REL de mercurio; la aplicación y extrapolación de estos resultados a otros grupos ocupacionales y al público en general, cuya exposición al mercurio ocurre en ausencia de Cl₂, no es válida. Incluso si fueran válidos, no consideraron ni estudiaron a mujeres y niños con menor peso y mayor vulnerabilidad.

c. Las directrices actuales de la EPA exigen factores de incertidumbre actualizados.

Las directrices sobre la evaluación de riesgos de los agentes neurotóxicos (EPA 1998) indican claramente que se debe aplicar un factor de incertidumbre de diez al intentar extrapolar un nivel mínimo de efectos adversos observados (LOAEL) para establecer un REL, como es el caso de los estudios de toxicidad por vapor de mercurio; el umbral no puede determinarse a partir de los estudios disponibles. Las directrices sobre la evaluación de riesgos de los agentes neurotóxicos también indican claramente que se debe aplicar un factor de incertidumbre de diez para abordar la variabilidad interindividual en la susceptibilidad a los efectos tóxicos de las neurotoxinas, como el vapor de mercurio. Esto crearía un ajuste total del factor de incertidumbre de 100. La RfC de la EPA para el vapor de mercurio, que es anterior a la guía de la EPA de 1998 sobre la evaluación de riesgos de las neurotoxinas, solo aplicó un ajuste total de la incertidumbre de treinta, un ajuste que ahora no cumple con las políticas de la EPA.

La EPA también podría considerar otros factores modificadores al reevaluar la neurotoxicidad del vapor de mercurio. Este factor modificador aborda otras deficiencias y limitaciones en la base de datos toxicológicos sobre vapor de mercurio. Dichas deficiencias y limitaciones pueden incluir, entre otras, las siguientes:

i. Diferencias de género en la farmacocinética del mercurio

Evidencias recientes indican claras diferencias sexuales en la absorción, distribución y excreción de mercurio. Estudios indican que los hombres metabolizan y eliminan el mercurio con mayor rapidez que las mujeres y que, tras la exposición, el mercurio tiende a distribuirse de forma diferente entre hombres y mujeres, con una mayor proporción de mercurio llegando al SNC (es decir, al cerebro) en las mujeres y al riñón en los hombres. Además, parece retenerse durante más tiempo en las mujeres y, por lo tanto, ser potencialmente más tóxico en ellas.

Varios autores han indicado que el sexo es un factor importante en la respuesta metabólica y toxicológica a la exposición a sustancias químicas (Calabrese, 1986; Silvaggio y Mattison, 1994; Gochfeld, 1997; Iyaniwura, 2004). Existe evidencia de que hombres y mujeres responden de manera diferente a la exposición al mercurio, en términos de absorción, distribución y toxicidad. Como se analiza más adelante, estudios que examinan ambos sexos han mostrado diferentes patrones de acumulación en hombres y mujeres, y tasas de eliminación más rápidas en los hombres. Estas diferencias pueden resultar en una respuesta tóxica variable, relacionada con el sexo, a la exposición al mercurio. Sin embargo, los datos disponibles son limitados e insuficientes para cuantificar de forma fiable las diferencias de toxicidad relacionadas con el sexo.

Cabe señalar que en esta revisión de la respuesta específica según el sexo se consideraron tanto las formas orgánicas (metil Hg) como las inorgánicas del mercurio porque una vez que cruza la barrera hematoencefálica, el destino bioquímico final de la fracción iónica de mercurio (Hg²⁺ de Hg orgánico e inorgánico) es idéntico (Lorscheider et al., 1995) La FDA no tiene en cuenta en absoluto esta carga corporal adicional en las mujeres cuando compara la exposición al RfC y al MRL.

Hongo et al. (1994) examinaron la excreción urinaria de Hg en personal y estudiantes universitarios expuestos ocasionalmente a vapor de mercurio durante seis años. El análisis de regresión indicó que el nivel de exposición al vapor de mercurio era la principal variable predictora de la excreción urinaria de mercurio, pero el sexo (junto con la edad y la presencia de empastes de amalgama) también se reportaron como factores importantes. Sin embargo, no cuantificaron específicamente las diferencias relacionadas con el sexo.

Jokstad (1990) encuestó a la Asociación Dental Noruega para evaluar la importancia de las posibles fuentes de exposición al mercurio. Los valores de excreción urinaria de mercurio se correlacionaron con las respuestas de la encuesta. Además de las correlaciones entre las características del entorno y la práctica y los valores de excreción de mercurio, los datos indicaron que la excreción urinaria de Hg podría depender del sexo, debido a que los niveles medios de mercurio urinario de 849 participantes fueron ligeramente inferiores en las mujeres en comparación con los hombres (40 nmol/L frente a 44 nmol/L). Cuando se excluyó del análisis a un grupo de asistentes femeninas con mayor exposición, la concentración urinaria media de mercurio en las mujeres descendió a 38 nmol/L. Los autores informaron que «ni la duración de la experiencia laboral ni los años en el consultorio actual se correlacionan con los niveles urinarios de Hg». Si bien hubo una correlación entre las concentraciones urinarias de mercurio y el número de horas semanales dedicadas a la clínica para todo el grupo y para los participantes masculinos, esta correlación no se observó cuando se evaluó a las participantes femeninas solas. Las concentraciones medias de mercurio en las mujeres se mantuvieron relativamente constantes y, en su mayoría, fueron inferiores a las medidas en los hombres, especialmente en los niveles de exposición más altos. Los autores no ofrecieron una conclusión definitiva sobre si sus resultados respaldan la dependencia del sexo en la absorción o la excreción.

En una reunión anual de la Asociación Dental Americana (ADA), Kaste, et al. (1992) presentó un estudio de dentistas y asistentes dentales evaluados por exposición al mercurio. Más de 4000 participantes (7.6 % mujeres) respondieron cuestionarios y proporcionaron muestras de orina. Se observó una pequeña diferencia en la concentración media de mercurio en orina (4.9 µg/L en mujeres y 6.3 µg/L en hombres). Sin embargo, esta variación podría atribuirse al número de años de exposición, ya que se informó que las mujeres tenían un promedio de 8.2 años de ejercicio profesional, mientras que los hombres tenían un promedio de 19.2 años.

Panfleto, et al. (1997) compararon la captación de mercurio inorgánico por las neuronas motoras de ratones machos y hembras, y midieron las concentraciones de mercurio en sus riñones. Se observó una cantidad significativamente mayor de gránulos de mercurio en las neuronas de los ratones hembras que en los machos, y los riñones de los ratones machos presentaron cantidades significativamente mayores en comparación con los de las hembras. Los autores concluyeron que la disminución de la deposición de mercurio en los riñones de los ratones hembras resultó en un aumento del mercurio circulante, disponible para la captación neuronal.

Pamphlett y Coote (1998) se interesaron en identificar la dosis más baja de vapor de mercurio que provocaba la deposición de mercurio en las neuronas, y en determinar si las neuronas de las hembras eran más susceptibles a la toxicidad del vapor de mercurio que las de los machos. Después de una dosis de 50 µg/m³ dosis, se observó mercurio en las neuronas motoras espinales de ratones hembras a la mitad del tiempo de exposición (6 horas) necesario para que se observara en las neuronas motoras espinales de ratones machos (12 horas).

Nielsen y Anderson (1990) investigaron los efectos de diferentes dosis y vías de administración sobre la retención corporal total y la distribución orgánica relativa del cloruro de mercurio en dos cepas de ratones hembra. Además, los autores investigaron las diferencias sexuales en la distribución del cloruro de mercurio comparando sus resultados con los de un estudio previo con ratones macho (Nielsen y Andersen, 1989). Esta comparación mostró que fracciones similares de la carga corporal de mercurio se distribuían en el hígado de machos y hembras, mientras que una fracción significativamente mayor de la carga corporal de Hg se depositaba en los riñones de los ratones machos que en las hembras.

Thomas, et al. (1986) examinaron la exposición integrada de los tejidos de ratas hembra y macho al mercurio orgánico e inorgánico. Si bien las comparaciones corporales completas indicaron que la exposición integrada de machos y hembras al mercurio inorgánico fue igual, este estudio demostró que la exposición integrada del cerebro de las ratas hembra al mercurio inorgánico fue 2.19 veces mayor que la de los machos. Este hallazgo sugirió que existía una diferencia relacionada con el sexo en la acumulación y/o retención de mercurio inorgánico en el sistema nervioso central.

Miettnen (1973 citado en Thomas, et al. 1986) informaron que, en los seres humanos, el tiempo medio de eliminación de mercurio de todo el cuerpo después de la ingestión de cloruro de mercurio unido a proteínas era más rápido en las mujeres que en los hombres.

Hirayama y Yasutake (1986) y Yasutake y Hirayama (1988) estudiaron ratones para evaluar los mecanismos de las diferencias relacionadas con el sexo en la in vivo Destino del metilmercurio. Una sola administración de cloruro de metilmercurio en ratones maduros resultó en niveles más altos de mercurio urinario en machos que en hembras. Cinco minutos después de la exposición, los niveles de mercurio en los riñones de los machos fueron más altos que en los riñones de las hembras y estas concentraciones más altas en los machos todavía eran evidentes después de 24 horas. Se informaron valores más bajos de mercurio en otros tejidos de los machos en comparación con las hembras. Después de 24 horas, los niveles de mercurio en la orina fueron 6.5 veces más altos en los machos que en las hembras. Los niveles de mercurio en los riñones de los machos fueron más altos que en las hembras, mientras que las hembras tuvieron niveles más altos de mercurio en el cerebro, el hígado y el plasma. Los machos castrados tuvieron niveles de mercurio en el tejido similares a las hembras, excepto en el cerebro, y las hembras castradas mostraron una disminución de la excreción urinaria de mercurio. Los autores concluyeron: «La distribución tisular y la excreción urinaria del metilmercurio administrado parecen estar sujetas al control de las hormonas sexuales. Este estudio demuestra que el metabolismo y la eliminación del metilmercurio ocurren significativamente más rápido en los hombres y que la secuencia de eventos que conduce a la excreción urinaria de metilmercurio podría ocurrir bajo el control de las hormonas sexuales».

magos et al. (1981) compararon la sensibilidad de ratas hembras y machos al metilmercurio. «Tras dosis idénticas, el cerebro de las hembras siempre contenía más mercurio que el de los machos. Las ratas hembras desarrollaron trastornos de coordinación más intensos y, tras cinco dosis, presentaron daños más extensos en la capa granular del cerebelo que los machos». Sin embargo, la distribución regional del mercurio en el cerebro fue la misma en machos y hembras. Se observó que la tasa de eliminación en los riñones de los machos era significativamente más rápida (vida media de 16 días) que la de las hembras (vida media de 37 días).

Nielsen y Andersen (1991) descubrieron que la vía de administración de metilmercurio no afectó significativamente la retención de mercurio en todo el cuerpo, pero que las hembras retenían más mercurio que los machos. La deposición renal en los machos era el doble que en las hembras, y los machos excretaban mercurio significativamente más rápido que las hembras.

ii. Predisposición genética a la toxicidad por Hg

Una variedad de estudios en animales (Aten, et al., 1992; Druet, et al., 1978; Hirszel, et al.,

1985; Hultman y Enestrom, 1992; Matsuo, et al., 1987; Michaelson, et al., 1985; Pelletier, et al., 1990; Pusey, et al., 1990; Romano-Franco, et al., 1978; van der Meide, et al., 1993). (consulta: Reseñas de Silbergeld, et al., (2005; Nielson y Hultman, 2002; ATSDR, 1999) demuestran la aparición de glomerulonefritis autoinmune tras la exposición al mercurio en animales genéticamente susceptibles.

La glomerulonefritis autoinmune produce proteinuria observada debido a la reacción de autoanticuerpos con los tejidos renales. Cierta evidencia en humanos respalda la existencia de un efecto renal del mercurio mediado inmunológicamente, con depósito de IgG, inmunocomplejos y/o complemento C3 a lo largo de la membrana basal glomerular (Lindqvist, XNUMX). et al., 1974; Tubbs, et al., 1982). Esto se ha interpretado como evidencia de una posible predisposición genética a una respuesta renal inmunológicamente mediada a la exposición al mercurio, aunque no se ha informado de la existencia de un polimorfismo genético que codifique la susceptibilidad genética requerida.

Echeverría, et al., (Echeverría, et al., 2006, 2005; Bosques, et al., 2005; Heyer, et al., 2004) han identificado recientemente polimorfismos en genes que codifican el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). Diversos factores de detrimento en el rendimiento neuroconductual (Echeverría, et al., 2006, 2005) y en los síntomas y el estado de ánimo (Heyer, et al., 2004) se asociaron con la presencia del polimorfismo BDNF (frecuencia = 25-35 % entre los sujetos del estudio (193 dentistas hombres; 233 asistentes dentales mujeres)), independientemente del nivel de exposición al mercurio. Los efectos combinados del polimorfismo y la exposición al mercurio parecieron ser aditivos. Estos resultados sugieren que la presencia del polimorfismo no necesariamente aumenta el riesgo de una respuesta tóxica a la exposición al mercurio. Más bien, las personas con los polimorfismos podrían responder a la exposición al mercurio de forma similar a quienes no los presentan, pero con un punto de partida disminuido en cuanto a su rendimiento neuroconductual.

La presencia de un polimorfismo para la coproporfirinógeno oxidasa (CPOX4; frecuencia=15% de los sujetos en Woods, et al. (2005); y el 25% de los sujetos de estudio en Echeverría, et al. (2006)) también se ha observado y se asocia con detrimentos en la respuesta neuroconductual, independientemente de la exposición al mercurio. Al igual que con el BDNF, la influencia del polimorfismo CPOX4 y la exposición al mercurio pareció ser aditiva.

iii. Efectos fetales del mercurio

Aunque varios estudios han identificado aumentos dependientes de la dosis en las concentraciones de mercurio en el cerebro fetal, los datos de dosis-respuesta relacionados con la neurotoxicidad fetal son inexistentes, con la excepción de un solo estudio (Morgan, et al., 2002) que reportó un nivel sin efecto de 108.5 ng Hg/feto (cuerpo entero) en ratas. Por lo tanto, el potencial de exposición fetal y sus efectos deben considerarse al desarrollar el REL, pero actualmente debe abordarse como una limitación de la base de datos disponible para la determinación de un REL para el mercurio.

La absorción y distribución del mercurio en el feto tras la exposición materna se ha analizado exhaustivamente (ATSDR, 1999; OMS, 2003). Estudios en animales sugieren que el SNC es sensible a la exposición prenatal al mercurio. Sin embargo, se carece de datos claros sobre la relación dosis-respuesta en relación con la exposición materna al mercurio por inhalación. Además, los datos disponibles indican concentraciones de mercurio en el aire de dos a tres órdenes de magnitud superiores a las que se encuentran generalmente en entornos no laborales. Datos epidemiológicos de alta calidad. (por ejemplo, Se carece de información sobre los posibles efectos en el sistema nervioso central (SNC) en niños expuestos in utero (con buenos datos de exposición y control de los factores de confusión). Por lo tanto, si bien existen pruebas que demuestran que la exposición fetal sí ocurre y que sugieren una posible preocupación por los efectos neuroconductuales fetales tras la exposición materna al mercurio por inhalación, se carece de datos para cuantificar los posibles riesgos.

Como el mercurio puede atravesar fácilmente la placenta (OMS, 2003), la exposición fetal representa una preocupación en asociación con la inhalación de mercurio por parte de mujeres embarazadas (OMS, 1991; Drasch, et al., 1994; Yang, et al., 1997; Vimy, et al., 1990; Yoshida, et al., 1986, 1990). No se han observado efectos hepáticos ni renales como resultado de la exposición intrauterina a pesar de que el hígado y el riñón del feto acumulan los niveles más altos de mercurio (Drasch, et al., 1994; Morgan, et al., 2002; Yoshida, 2002; Yoshida, et al., 2002) Muchos estudios recientes han examinado los efectos de la exposición al mercurio en el útero y han señalado los efectos neurológicos potencialmente irreversibles como la principal preocupación (Ramírez. et al., 2003). Esto destaca la sensibilidad del SNC en desarrollo al mercurio, y un autor atribuye esta sensibilidad a su lenta eliminación de estos tejidos (Yoshida). et al.,1999).

Se han publicado algunos estudios desde que se completaron las revisiones citadas anteriormente. Yoshida, et al. (2005) expusieron repetidamente a ratones preñados de cepas de metalotioneína (MT) nulas y de tipo salvaje a mercurio en concentraciones de 0.5 mg/m3 y 0.56 mg/m3, respectivamente, durante 6 h/día desde el día de gestación (DG) 1 hasta el 18. Se encontró que las concentraciones de mercurio en el cerebro y el riñón en la descendencia eran significativamente más altas en los grupos expuestos (MT-null y tipo salvaje) que en los controles. En el cerebro, las concentraciones de mercurio en los machos expuestos no fueron significativamente diferentes entre las dos cepas, pero las hembras expuestas MT-null tuvieron niveles significativamente más altos de mercurio que las hembras de tipo salvaje. Un examen histológico no reveló ninguna anormalidad en los tejidos nerviosos de los ratones expuestos independientemente de la cepa o el sexo de la descendencia.

Los ratones macho sin MT expuestos al mercurio mostraron una disminución significativa de la actividad locomotora total; una discapacidad de aprendizaje en la respuesta de evitación pasiva en las hembras; y un retraso en la adquisición del laberinto acuático de Morris en las hembras, en comparación con los controles. Los autores concluyeron que el MT podría tener un efecto protector sobre los efectos neurológicos asociados a la exposición intrauterina al mercurio, siendo su influencia más pronunciada en las hembras.

Otro estudio reciente examinó la disposición y toxicidad del mercurio inhalado en ratas y los posibles efectos adversos sobre los resultados reproductivos (Morgan, et al., 2002). Las ratas fueron expuestas a 0, 1, 2, 4 u 8 mg Hg/m³ durante 3 h/día desde el día 2 hasta el 6 de gestación. Se observó toxicidad materna en los grupos de 15 y 4 mg Hg/m³, que se caracterizó por una disminución relacionada con la concentración en el aumento de peso corporal y nefrotoxicidad leve. Se encontró que la acumulación de mercurio en los fetos era dependiente de la dosis; sin embargo, no se observaron efectos estadísticamente significativos en el peso del cerebro fetal ni en el peso corporal fetal, incluso con concentraciones fetales de mercurio que alcanzaron una media de 8 ng Hg/feto (cuerpo entero) el día 3 de gestación (el único día en el que se examinó la carga corporal total) y 108.8 ng/cerebro para el día 10 de gestación. Los autores también observaron un aumento relacionado con la dosis en los niveles de mercurio en el cerebro fetal. Si bien no se observaron efectos en las crías tras la exposición intrauterina, se observó un aumento significativo en el número de reabsorciones en el grupo de dosis más alta, donde se observó toxicidad materna. En el mismo grupo de dosis, el tamaño de la camada y el peso corporal de los neonatos posnatales fueron significativamente menores que en los controles. La toxicidad materna directa notificada a este nivel de exposición dificulta la interpretación de los efectos sobre la reproducción.

Un estudio en humanos examinó la presencia y los niveles de mercurio total en la sangre del cordón umbilical y el meconio como un indicador de exposición prenatal y el potencial de efectos en el desarrollo neurológico (examinado mediante pruebas adaptativas cognitivas y la escala de hitos auditivos lingüísticos clínicos CATS/CLAMS) (Ramírez, et al., 2003). Los autores no proporcionaron detalles sobre la fuente de exposición al mercurio (tanto elemental como metilmercurio) en el estudio, pero señalaron que probablemente hubo cierta exposición al metilmercurio a través de la dieta debido al consumo de pescado. El estudio informó que los niveles de mercurio en el cabello y la sangre del cordón umbilical se correlacionaron negativamente con los resultados de la prueba CATS/CLAMS, tanto en el grupo de control como en el grupo expuesto, a los dos años de edad. Sin embargo, los expuestos también presentaron indicadores documentados de presencia de mercurio al nacer. e.g., Presencia de mercurio en el meconio) y, por lo tanto, los autores sugirieron que la exposición prenatal, y no necesariamente la exposición actual, fue la causa de los efectos observados en el desarrollo neurológico en niños desde el nacimiento hasta los dos años de edad. Si bien este estudio sugiere que la exposición intrauterina puede causar efectos neurológicos, estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que los autores no controlaron variables de confusión, como la exposición concomitante a otros neurotóxicos y las deficiencias nutricionales.

10. Numerosos estudios revisados por pares han identificado al mercurio como una posible causa de los trastornos neurológicos más prevalentes, como la enfermedad de Alzheimer (EA), el autismo grave, la esclerosis múltiple (EM), la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y la enfermedad de Parkinson (EP). También causa disfunción renal, pérdida auditiva, alergias y enfermedad periodontal.

Como cuestión preliminar, observamos que la FDA se negó a considerar artículos de revisión con el argumento aparente de que no presentan nuevos datos empíricos para su consideración. La FDA se basa entonces en las garantías de seguridad de las amalgamas anunciadas en un artículo de revisión de 2004 preparado por LSRO como fundamento aparente para negarse a considerar artículos publicados antes de la revisión de LSRO. Parece, por simple objetividad, que los artículos de revisión se consideran o no. Si la FDA está dispuesta a considerar el artículo de revisión de LSRO, debería considerar las opiniones discrepantes expresadas en algunos de los artículos de revisión identificados en este documento. Nos parece que una FDA objetiva atendería el rechazo del Libro Blanco de la FDA por parte de los Paneles Conjuntos cuidadosamente seleccionados de la FDA en 2006 y cuestionaría las declaraciones de seguridad anunciadas previamente por LSRO en 2004. En cambio, la FDA rechaza los anuncios de sus paneles asesores y acepta sin cuestionamientos las opiniones cuestionables de LSRO. A continuación se presenta un análisis más sólido de la literatura que asocia diversas enfermedades y afecciones con la exposición al mercurio.

a. Enfermedad de Alzheimer (EA)

Existen múltiples trastornos neurológicos cuya causa se desconoce. El cuadro clínico de varios de ellos resulta especialmente interesante si se considera la neurotoxicidad documentada del mercurio y el potencial neurotóxico de los empastes de mercurio y plata.

A pesar de las protestas de la FDA y la ADA, la ciencia confirma que estos empastes emiten niveles significativos de mercurio neurotóxico, el cual es perjudicial para la salud humana. Este mercurio presente en los empastes sin duda agravaría y contribuiría a la causa de la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, el autismo y la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Los efectos sinérgicos del mercurio con muchas de las sustancias tóxicas que se encuentran comúnmente en nuestro entorno hacen que el peligro del mercurio sea impredecible y posiblemente muy grave, especialmente cualquier mezcla que contenga mercurio elemental, mercurio orgánico y otros metales pesados como el plomo y el aluminio.^{[ 25 ]}

La literatura que vincula el mercurio con la enfermedad de Alzheimer se ha acumulado durante las últimas cuatro décadas. En 1986, Ehmann informó que muestras de cerebro con enfermedad de Alzheimer analizadas mediante activación neutrónica presentaban niveles significativamente elevados de mercurio en todas las áreas analizadas. En algunas áreas, como el hemisferio cerebeloso, los niveles de mercurio fueron diez veces mayores en los pacientes con enfermedad de Alzheimer que en los controles (tabla 4).^{[ 26 ]} El desequilibrio elevado de mercurio en el cerebro con enfermedad de Alzheimer fue confirmado en estudios de seguimiento realizados por Thompson y otros (1998).^{[ 27 ]} A través del fraccionamiento celular, Wenstrup pudo rastrear la acumulación de mercurio en las mitocondrias, la fuente energética de la célula, que produce proteínas esenciales (1990).^{[ 28 ]} Todos estos artículos fueron publicados en revistas científicas de alta calidad con experiencia en la revisión de dichos datos analíticos.

Posteriormente se publicó un artículo en el Journal of the American Dental Association (JADA) que supuestamente refutaba estos hallazgos (Saxe et al, 1995).^{[ 29 ]} Cabe señalar que JADA es una revista sin experiencia en la revisión de química analítica o neurología y ha sido muy criticada por sus conclusiones infundadas. Sin embargo, incluso en este artículo, los niveles de mercurio en el cerebro de monjas católicas mostraron que muchas de ellas presentaban niveles que deberían considerarse tóxicos según cualquier criterio científico. El mercurio es neurotóxico y se sabe que es la principal causa de estrés oxidativo, un estado bioquímico ampliamente presente en la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurológicas. El estudio de Saxe et al. se analiza con más detalle a continuación.

Cuando se expone a homogenizados de tejido cerebral normal o neuronas en cultivo, el Hg2+ (también conocido como mercurio (II) o mercurio mercúrico) puede producir muchas de las mismas aberraciones bioquímicas encontradas en el cerebro con EA. Las ratas expuestas al vapor de mercurio muestran algunas de estas mismas anormalidades en su tejido cerebral. Específicamente, la rápida inactivación de las enzimas cerebrales sensibles al tiol (tubulina, creatina quinasa y glutamina sintetasa) ocurre después de: (a) la adición de niveles micromolares bajos de Hg2+, (b) la exposición a Hgº o (c) la adición de timerosal (sal sódica de etilmercurio tiosalicilato). Además, estas mismas enzimas se inhiben significativamente en el cerebro con EA. Se ha demostrado que la exposición de neuronas en cultivo a niveles nanomolares de Hg2+ produce tres de los sellos diagnósticos patológicos ampliamente aceptados de la EA. Las características de la EA son la proteína amiloide elevada, la hiperfosforilación de Tau y la formación de ovillos neurofibrilares (NFT).^{[ 30 ]}

En 2001, en la Universidad de Calgary Leong, Y al mismo tiempo, publicó un artículo que incluía un videoclip que mostraba la interrupción de la interacción tubulina-neurofibrilla que representa cómo el mercurio, y solo el mercurio, a diferencia de otros metales, puede causar neurodegeneración sináptica al destruir los conos de crecimiento de neuronas.^{[ 31 ]} Las neuronas cultivadas expuestas a niveles bajos de mercurio se degeneraron de una manera indicativa de las lesiones observadas en el cerebro con EA. Este videoclip se puede ver en YouTube.Es importante destacar que el nivel de mercurio añadido al cultivo celular en este video fue cien veces menor que el que se detecta típicamente en el líquido cefalorraquídeo de personas con empastes dentales de amalgama de mercurio y plata. El artículo de Leong es importante porque demuestra que el mercurio, y solo el mercurio, produce ovillos neurofibrilares (NFT), el principal sello diagnóstico de la EA. Este artículo fue omitido de la consideración de la FDA porque es un... in vitro estudio, pero es un artículo importante porque confirma las hipótesis de otros artículos. El trabajo de Leong et al Apoya la destrucción específica por mercurio informada anteriormente de la viabilidad de la tubulina cerebral.^{[ 32 ]} El profesor Boyd Haley concluyó en 2003 que «el mercurio y otros tóxicos hematoencefálicos permeables, con mayor especificidad para las enzimas sensibles a los tioles, son la causa etiológica de la EA. En esta categoría se incluyen otros metales pesados, como el plomo y el cadmio, que actúan sinérgicamente para aumentar la toxicidad del mercurio y los compuestos orgánicos de mercurio».^{[ 33 ]}La sinergia tóxica demostrada del mercurio con otros metales pesados es un concepto completamente omitido en la Norma Final de la FDA.

Haley descubrió que el mercurio es el único metal pesado y, aparentemente, la única toxina de cualquier tipo que puede causar muchas de las anomalías bioquímicas presentes en el cerebro con EA. La demostrada potenciación sinérgica de la toxicidad del mercurio por otros metales pesados (plomo, cadmio, plata, etc.) explica por qué es difícil demostrar una correlación directa entre los niveles de mercurio por sí solos y la gravedad del daño cerebral similar a la EA.

Estudios realizados en aproximadamente quinientos pares de gemelos idénticos de veteranos de la Segunda Guerra Mundial muestran que la EA definitivamente no es una enfermedad hereditaria directa, ya que requiere una agresión tóxica.^{[ 34 ]} Ciertamente, toda la información y los estudios científicos apuntan a las toxinas como la principal causa de la DA. Ely confirmó una liberación sustancial de mercurio de las amalgamas in situ y estimó que la población de DA crecería de 2001 millones de individuos en 4 a 14 millones, basándose únicamente en la edad de la población.^{[ 35 ]} Este enorme aumento devastará cualquier sistema de atención sanitaria, ya que el coste de atender incluso a los 4 millones de pacientes con Alzheimer que hay actualmente eclipsa el coste total de la atención dental.

Mutter detalló por qué el genotipo de la apolipoproteína-4 representa una susceptibilidad genética a la toxicidad del mercurio como factor patogénico y moderador de la EA.^{[ 36 ]} Mutter también demuestra que las personas de ascendencia africana tienen un nivel mucho más alto del gen susceptible APOE4. Esto podría explicar por qué la EA es más prevalente en personas con herencia africana.

En 1997, se identificó al APO-E4 como un factor de riesgo significativo para la aparición temprana de la EA, y el genotipo APO-E2 se identificó como protector contra la EA.^{[ 37 ]} Varios artículos posteriores no aclararon el motivo. La APO-E tiene 299 aminoácidos con diferentes proporciones de cisteína y arginina en las posiciones 112 y 158. La APO-E2 tiene dos cisteínas, la APO-E2 una cisteína y una arginina, y la APO-E3 dos argininas.^{[ 38 ]} A diferencia de la cisteína, la arginina carece de grupos sulfhidrilo (SH) que podrían unirse a metales bivalentes como el mercurio, el plomo, el cobre o el zinc. Por lo tanto, sería lógico sospechar una mayor acumulación de metales en individuos con exposición crónica sin el genotipo APO-E2. Godfrey et al. (2003) observaron un aumento estadísticamente significativo de los efectos adversos en pacientes con APO-E4/4 y APO-E 3/4 expuestos crónicamente al mercurio.^{[ 39 ]} Godfrey continuó explicando por qué ocurre esto:

Según Saunders, la razón subyacente de las diferencias asociadas a la apo-E en la susceptibilidad a la enfermedad de Alzheimer sigue siendo un misterio. Sin embargo, Pendergrass y Haley han propuesto una explicación bioquímica lógica, basada en las diferentes configuraciones de aminoácidos de los tres isómeros de la apo-E y su posible relevancia para la eliminación del mercurio. Solo el ɛ2 (con dos grupos cisteína -SH), y en menor medida el ɛ3 (con un grupo SH), son capaces de fijar y eliminar el mercurio del cerebro y el líquido cefalorraquídeo. Esto impediría la acumulación de mercurio.^{[ 40 ]}

Godfrey añadió: «Otro aspecto de la patología de la EA es la evidencia de que se produce un mayor daño mitocondrial en la EA y el genotipo ɛ4. El mercurio es muy destructivo a nivel mitocondrial, donde la catalasa puede desmetilar especies orgánicas de mercurio en mercurio inorgánico altamente reactivo. El mercurio inorgánico también es un inactivador enzimático extremadamente potente. Además, se ha documentado la toxicidad crónica por micromercurio, específicamente por amalgama dental, y se ha tratado con éxito en 796 pacientes mediante la extracción de la amalgama y la desintoxicación médica».

Aun así, no todos los resultados de la investigación concuerdan con el papel causal del mercurio en la EA. No se encontró mercurio elevado en siete regiones diferentes de cerebros con EA en comparación con los controles. Sin embargo, los "controles" poseían tres superficies de amalgama, mientras que los sujetos con EA tenían seis, lo que probablemente oculta cualquier diferencia. Saxe et al., al informar sobre la salud mental de 129 monjas, no encontraron diferencias entre aquellas con amalgama y los controles. Sin embargo, el 72% de los controles no tenían dientes posteriores y el resto tenía una media de solo tres dientes. Por lo tanto, las 129 podrían haber tenido un historial previo de amalgama similar y la vida media del mercurio en el cerebro se mide en décadas. Las conclusiones de este artículo, publicado en una revista comercial dental, difieren de las de otro artículo en la misma revista sobre los factores de riesgo que afectan la salud de los dentistas. Los autores identificaron 3 factores con valores estadísticos igualmente altos (es decir, p < 0.001), a saber, un derrame de mercurio en el consultorio dental, la amalgamación manual y el propio estado de amalgama de los dentistas.^{[ 41 ]}

La investigación de Wojcik (2006) apoyó una correlación entre una incapacidad genética para eliminar el mercurio cuando se ha heredado el alelo APO-E4 y una mayor incidencia de síntomas y signos comunes de toxicidad crónica por mercurio. ^{[ 42 ]}Por lo tanto, es casi seguro que la mayor probabilidad de EA en APOE4 se deba a la exposición al mercurio, una neurotoxina conocida y potente. Como demostraron Khatoon et al. en 1989,^{[ 43 ]} Wojcik 2006 afirmó:

Dos proteínas muy importantes de unión a nucleótidos del cerebro, la tubulina y la creatina quinasa (CK), mostraron una actividad y una capacidad de unión a nucleótidos considerablemente disminuidas en los tejidos cerebrales con EA en comparación con muestras de cerebro de control de la misma edad.²² Tanto la tubulina como la CK son proteínas que se unen a los nucleótidos GTP (guanosina-5'-trifosfato) y ATP (adenosina-5'-trifosfato), respectivamente. Tras analizar numerosos metales pesados, se observó que, en presencia de EDTA u otros quelantes naturales de ácidos orgánicos, solo el Hg₂₄ simulaba las anomalías bioquímicas observadas para la tubulina en los homogeneizados de cerebro con enfermedad de Alzheimer examinados. Esto se logró inicialmente añadiendo pequeñas cantidades de Hg₂₄ y otros metales pesados tóxicos a homogeneizados de tejido cerebral normal en presencia de diversos quelantes metálicos.

Hay una gran cantidad de artículos científicos adicionales que vinculan el mercurio con la enfermedad de Alzheimer.^{[ 44 ]} See Apéndice I para obtener evidencia adicional y más nueva.

Con el peso de la evidencia, caben pocas dudas de que el mercurio, con toda probabilidad, desempeña un papel importante en la EA y, sin duda, la exacerbaría. Sin duda, la Norma Final de la FDA no aborda, ni mucho menos refuta, las preocupaciones planteadas por esta investigación existente.

Los NIH se niegan a financiar estudios que puedan comprometer sus afirmaciones, tanto las de la FDA como las que han mantenido durante mucho tiempo (aunque sin fundamento científico) sobre la seguridad de las amalgamas. En concreto, los NIH se han negado imprudentemente a considerar la exposición al mercurio como causa de la EA. Esto se hace, en opinión de muchos, para proteger los intereses industriales en el desarrollo de un fármaco para tratar las afecciones con niveles elevados de beta-amiloide. Quizás, en un futuro próximo, con la ayuda de investigadores internacionales, la EA pase a denominarse «demencia inducida por mercurio».

b. Enfermedad de Parkinson (EP)

Estudios científicos han sugerido asociaciones entre el mercurio y las enfermedades neurológicas. Estos estudios justifican evitar la exposición innecesaria al mercurio. Por ejemplo, un estudio epidemiológico correlaciona los niveles sistémicos de mercurio con un mayor riesgo de EP idiopática.^{[ 45 ]} El Dr. John Pearlman informó que una paciente de 50 años se sometió a la extracción de empastes de mercurio y plata y, de repente, desarrolló un deterioro neurológico permanente que finalmente se diagnosticó como EP. Quedó confinada a una silla de ruedas.⁴⁵ Los fabricantes de empastes de mercurio y plata advierten que su extracción puede ser peligrosa.

c. Esclerosis múltiple (EM)

La esclerosis múltiple (EM) se identificó comúnmente por primera vez en el siglo XIX, durante la época en que se popularizaron los empastes de mercurio y plata. Evidencias anecdóticas no publicadas indican que un número significativo de víctimas de EM, aunque ciertamente no todas, a quienes se les extraen empastes de mercurio y plata, presentan una remisión espontánea o una mejora gradual. Para 19, cuarenta y dos víctimas de EM habían presentado informes de reacciones adversas ante la FDA. Cuatro de ellas se curaron y veintinueve mejoraron. Existe evidencia toxicológica de que las víctimas de intoxicación por mercurio (de fuentes distintas a los empastes) y las víctimas de EM comparten síntomas similares. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Se analizan los síntomas del envenenamiento crónico por mercurio, en parte, de la siguiente manera:

La afectación del sistema nervioso puede presentarse con o sin síntomas gastrointestinales y puede evolucionar según dos cuadros clínicos principales: (a) temblor fino intencional que recuerda al que se encuentra en personas que padecen MC.

Los síntomas más frecuentemente encontrados se parecen a los que presentan las personas con EM excepto que no hay nistagmo y las dos afecciones tienen una serología diferente y diferentes cursos clínicos.

En 1966, Baasch concluyó, basándose en reacciones neuroalérgicas a veces graves en la acrodinia (enfermedad rosa) y en sus propias observaciones de pacientes neurológicos, que la EM era una forma adulta de acrodinia (enfermedad rosa) y una reacción neuroalérgica, en la mayoría de los casos, causada por el mercurio de los empastes de amalgama.^{[ 46 ]} Baasch demostró con gran detalle que los datos relativos a la distribución geográfica y por edad, el desarrollo patológico y la sintomatología de la EM coincidían en que las amalgamas eran la causa principal de la enfermedad. Reportó varios casos específicos y citó estudios en curso que demostraban la detención de la progresión y una mejoría en la resolución de la EM tras la extracción de las obturaciones de amalgama.

En un estudio muy detallado, Craelius en 1978 mostró una fuerte correlación (P < 0.001) entre las tasas de mortalidad por EM y las caries dentales.^{[ 47 ]} Los datos demostraron la improbabilidad de que esta correlación se debiera al azar. Se descartaron numerosos factores dietéticos como causas contribuyentes.

Una hipótesis presentada en 1983 por el Dr. TH Ingalls propuso que la filtración lenta y retrógrada de mercurio desde los conductos radiculares o los empastes de amalgama puede provocar EM en la mediana edad.^{[ 48 ]} Propuso una correlación entre la sintomatología unilateral de la EM y la presencia de dientes ipsilaterales obturados con amalgama. También reexaminó los amplios datos epidemiológicos que muestran una correlación lineal entre las tasas de mortalidad por EM y el número de dientes cariados, perdidos y obturados. Ingalls sugirió que quienes estudian las causas de la EM deberían examinar cuidadosamente el historial dental de los pacientes.^{[ 49 ]} Además, la hipótesis del Dr. Ingalls incluía otras exposiciones ambientales al mercurio. En 1986, publicó datos que respaldaban su hipótesis, los cuales demostraban claramente la agrupación endémica de la EM en el tiempo y el espacio durante un período de 50 años, la cual podría estar directamente correlacionada con la exposición al mercurio.^{[ 50 ]} Otro estudio (Ahlrot-Westerlund 1987) encontró que los pacientes con EM tenían 8 veces el nivel normal de mercurio en su líquido cefalorraquídeo en comparación con los controles neurológicamente sanos.^{[ 51 ]}

En un estudio de 1990, el Departamento de Neurobiología de la Universidad de Aarhus, Dinamarca, realizó un experimento en el que tres monos vervet recibieron empastes oclusales de amalgama, otros tres implantes óseos maxilares de amalgama y tres monos no tratados sirvieron como controles, con el fin de rastrear posibles acumulaciones de mercurio. Un año después, secciones de tejido de diferentes órganos se sometieron a amplificación de plata por autometalografía y se analizaron a niveles de microscopio óptico y electrónico. Se encontró que los empastes de amalgama (total 0.7-1.2 g) causan deposición de mercurio en los siguientes tejidos: ganglios espinales, hipófisis anterior, glándulas suprarrenales, médula, hígado, riñones, pulmones y ganglios linfáticos intestinales. En los monos con implantes maxilares de amalgama de plata (total 1-3 g), se encontró mercurio en los mismos órganos con la excepción del hígado, los pulmones y los ganglios linfáticos intestinales. Los órganos de los tres animales de control estaban libres de precipitado. Estos resultados respaldan firmemente lo sugerido previamente: que los empastes dentales en primates provocan la absorción del mercurio liberado de las amalgamas a través de los pulmones y el tracto intestinal, y que el mercurio se distribuye a la mayoría de los órganos y finalmente se encuentra en el sistema nervioso central. El estudio también muestra que la plata liberada por el empaste corroído no se absorbe.^{[ 52 ]}

En un estudio de 1998, el Dr. Svare y sus asociados analizaron el aire espirado de un grupo de 48 personas para determinar su contenido de mercurio, 40 con restauraciones de amalgama dental y ocho sin ellas, antes y después de masticar.⁵⁵Se recogieron muestras de aire espirado en bolsas de polietileno y se inyectó una cantidad determinada de cada una en el detector de mercurio para su medición. Los resultados mostraron que los sujetos con amalgamas dentales presentaban niveles de mercurio en el aire espirado más altos antes de masticar que aquellos sin amalgamas. Después de masticar, estos niveles se incrementaron un promedio de 15.6 veces en los primeros y se mantuvieron sin cambios en el segundo grupo. Por lo tanto, se concluyó que in situ Las amalgamas dentales pueden de hecho aumentar el nivel de mercurio en el aire espirado.

Un artículo escrito en 1994 por el Dr. Siblerud del Rocky Mountain Research Institute, Inc., investigó la hipótesis de que el mercurio de los empastes dentales de plata (amalgama) podría estar relacionado con la EM.^{[ 53 ]} Comparó los hallazgos de sangre entre sujetos con EM a quienes se les eliminaron las amalgamas con sujetos con EM con amalgamas. Se encontró que los sujetos con EM con amalgamas tenían niveles significativamente más bajos de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito en comparación con los sujetos con EM con eliminación de amalgamas. Los niveles de tiroxina también fueron significativamente más bajos en el grupo de amalgamas de EM y tenían niveles significativamente más bajos de linfocitos T totales y células supresoras T-8 (CDS). El grupo de amalgamas de EM tenía nitrógeno ureico en sangre significativamente más alto y IgG sérica más baja. El mercurio en el cabello fue significativamente más alto en los sujetos con EM en comparación con el grupo de control sin EM. Un cuestionario de salud encontró que los sujetos con EM con amalgamas tuvieron significativamente más (33.7%) exacerbaciones durante los últimos doce meses en comparación con los voluntarios con EM con eliminación de amalgamas.

Un artículo elaborado por la Fundación MELISA en marzo de 2005 señaló que la EM es causada por la erosión de la mielina, una sustancia que ayuda al cerebro a enviar mensajes al cuerpo. Las partículas metálicas que entran al cuerpo pueden unirse a esta mielina. En las personas hipersensibles, esta unión entre la mielina y el metal se ve atacada por el sistema inmunitario. En estos casos, la progresión de la EM puede detenerse eliminando la fuente del metal. El papel de la mielina es uno de los pocos hechos en los que los investigadores de la EM coinciden. La Fundación MELISA ha desarrollado lo que considera un gran avance en la comprensión de la EM: la relación entre la alergia a los metales y la erosión de la mielina.^{[ 54 ]} Creen que también han podido demostrar que la erosión de la mielina puede detenerse si se elimina la fuente de la alergia. Las reacciones de hipersensibilidad se desencadenan por partículas metálicas que entran en el cuerpo de una persona alérgica al metal en cuestión. Estas partículas se unen a la mielina, modificando ligeramente su estructura proteica. En personas hipersensibles, la nueva estructura (mielina más partícula metálica) se identifica erróneamente como un invasor extraño y es atacada; una respuesta autoinmune. Las flechas señalan las "placas de mielina" en el cerebro, comunes en pacientes con EM. Dichas placas pueden ser el resultado de la alergia al metal. La Fundación MELISA ha visto a pacientes con EM recuperarse parcialmente y, en algunos casos, por completo, eliminando la fuente del metal, a menudo empastes dentales.^{[ 55 ]}

Se ha documentado la acumulación de mercurio en las mismas áreas del sistema nervioso donde se originan los síntomas clínicos más graves de la EM. Específicamente, las neuronas motoras acumulan más mercurio que las neuronas sensoriales, y se observa que los síntomas motores predominan sobre los sensoriales en la EM. Si bien se necesita más investigación en este campo, estos resultados sugieren que la exposición al mercurio dental proveniente de las amalgamas, así como cualquier otra exposición crónica a mercurio de bajo grado, debe considerarse seriamente, ya que podría influir en la etiología de la EM en estos pacientes y, con mayor probabilidad, ser la causa principal de la mayoría de los casos de EM. La variabilidad genética y la capacidad individual para excretar mercurio probablemente influyan.^{[ 56 ]}

En conclusión, la causa de la EM es probablemente multifactorial. El mercurio es sin duda una de las causas, y probablemente la principal, de esta enfermedad.

d. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

La ELA, más conocida como enfermedad de Lou Gehrig, es otro trastorno neurológico idiopático. Se identificó por primera vez unos años después de que se popularizaran los empastes de mercurio y plata. El cuadro clínico resulta bastante interesante considerando la neurotoxicidad documentada del mercurio y el potencial neurotóxico de los empastes de mercurio y plata, a menudo denominados amalgamas. Al igual que con la esclerosis múltiple (EM), algunas personas con ELA han notado una mejora drástica de su condición tras la extracción de sus empastes de amalgama. Otras no han mejorado, lo que puede deberse a una técnica deficiente que resulta en una alta exposición al mercurio durante el proceso de extracción, o a una posible inexcreción genética de mercurio.^{[ 57 ]} La correlación con la exposición al mercurio fue sugerida por primera vez por Brown en 1954.^.^{[ 58 ]}

Un estudio de 1961 sobre once casos de mercurialismo crónico por consumo de pan tratado con un fungicida que contenía mercurio presentó síntomas neurológicos similares a la ELA, con algunos más parecidos a la atrofia muscular progresiva. El artículo concluyó:

1. El mismo factor causal estuvo presente en todos estos casos, lo que sugiere que la ELA y la atrofia muscular progresiva son nosológicamente idénticas.

2. La ELA no debe considerarse una entidad patológica sino más bien un síndrome de etiología variable.

3. El mercurialismo crónico es un posible factor etiológico de la ELA." (énfasis añadido)"^{[ 59 ]}

También es destacable un informe de Barber de 1978. Este se refería a dos empleados de una planta de fabricación de óxido de mercurio que desarrollaron síntomas neurológicos previamente inexistentes, similares a los de la ELA.^{[ 60 ]} Diecinueve empleados adicionales desarrollaron precipitadamente signos y síntomas que podrían considerarse como el inicio temprano de un complejo sintomático de intoxicación por mercurio, que probablemente habría progresado a un síndrome similar a la ELA si la progresión no se hubiera interrumpido al retirar a los individuos de la exposición al mercurio. Todos los síntomas, signos y resultados de laboratorio se normalizaron por completo después de aproximadamente tres meses en un entorno de trabajo sin mercurio.

En 1983, el Journal of the American Medical Association informó sobre un hombre de 54 años con síntomas parecidos a los de la ELA después de una exposición breve pero intensa al mercurio elemental que se resolvió poco después, a medida que sus niveles de mercurio en la orina disminuyeron.^{[ 61 ]} Este hombre que había respirado vapor de mercurio mientras recuperaba mercurio líquido de termómetros industriales desarrolló síntomas tan similares a los de la ELA que sus neurólogos le dieron un diagnóstico presuntivo de ELA. Los médicos confirmaron su exposición al mercurio con una prueba de orina varias semanas después, que registró 99 microgramos de mercurio por litro de orina, una concentración alarmantemente alta. Dos meses después, el hombre se había recuperado casi por completo. Sus resultados neurológicos fueron completamente normales. Su prueba de orina indicó que su nivel de mercurio había bajado a 29 microgramos, que sigue siendo mucho más alto que la norma de 4 a 5 microgramos por litro. Y varias semanas después, su nivel de mercurio había bajado a 8 microgramos.

En 1989, se realizó un estudio japonés sobre víctimas de ELA en las inmediaciones de la mina de mercurio más grande de Japón. Dicho estudio halló niveles más altos de mercurio en las víctimas que en los controles. Posteriormente, en 1990, se realizó un estudio que comparó el contenido de mercurio y selenio en el cabello de trece (13) casos de ELA mediante análisis activado por neutrones y se concluyó que el mercurio con bajo contenido de selenio podría ser uno de los factores ambientales.^{[ 62 ]}

Existen otros estudios que indican una conexión entre el mercurio y la ELA: un informe de caso que describe recuperaciones de ELA después de la extracción de empastes de mercurio/plata,^{[ 63 ]} y otro informe de caso de ELA que se desarrolló después de la inyección accidental de mercurio.^{[ 64 ]} Un estudio realizado en 1990 en EE. UU. también incluyó análisis activados por neutrones del cerebro, la médula espinal, las células sanguíneas, el suero y las uñas de pacientes con ELA, en comparación con controles. Se detectaron desequilibrios en varios elementos traza y de menor abundancia en el tejido de pacientes con ELA, y se observaron cambios más generalizados en las concentraciones de mercurio. Los autores advirtieron que la variación en las concentraciones de mercurio no necesariamente indica toxicidad activa, ya que podría simplemente representar un aumento en la cantidad de mercurio desintoxicado o quizás el marcado de un ligando celular específico por el mercurio en pacientes con ELA.^{[ 65 ]}

A diferencia de la esclerosis múltiple (EM), no existen muchos informes de reacciones adversas a la FDA relacionados con la ELA y la extracción de empastes de mercurio y plata. Es muy importante destacar que hay personas con ELA que nunca han tenido empastes de mercurio o plata. Por lo tanto, si bien el mercurio puede ser una causa de la ELA, como se sugiere anteriormente, ciertamente no es la única.

A pesar de esta considerable evidencia que vincula la ELA y el mercurio, el NIH se ha negado a financiar más investigaciones sobre el mercurio como posible causa de esta trágica enfermedad que incapacita y, generalmente en un plazo de dos a cinco años, mata a cinco mil personas cada año.

e. Autismo severo

Un estudio epidemiológico de 2009 asocia fuertemente la exposición prenatal al mercurio de las amalgamas dentales maternas con tasas significativamente mayores de autismo grave.^{[ 66 ]} Al proclamar la seguridad del feto humano basándose en datos mínimos sobre animales, la FDA inexplicablemente no explica cómo este importante estudio eludió su atención.

Holmes et al (2003), encontraron que las madres en el grupo autista tenían niveles significativamente más altos de exposición al mercurio a través de inyecciones de inmunoglobulina Rho D y empastes de amalgama que las madres del grupo control. Dentro del grupo autista, los niveles de mercurio en el cabello variaron significativamente entre los niños con autismo leve, moderado y severo, con niveles promedio de grupo de 0.79, 0.46 y 0.21 ppm, respectivamente. Los niveles de mercurio en el cabello entre los controles se correlacionaron significativamente con el número de empastes de amalgama de las madres y su consumo de pescado, así como con la exposición al mercurio a través de vacunas infantiles, correlaciones que estaban ausentes en el grupo autista. Los patrones de excreción capilar entre los bebés autistas se redujeron significativamente en relación con el control. Estos datos ponen en duda la eficacia del análisis capilar tradicional como una medida de la exposición total al mercurio en un subconjunto de la población. A la luz de la plausibilidad biológica del papel del mercurio en los trastornos del desarrollo neurológico, este estudio proporciona más información sobre un posible mecanismo por el cual las exposiciones tempranas al mercurio podrían aumentar el riesgo de autismo.Ver también, Mutter J, Mercurio y autismo: Respuesta a la carta de KE v. Muhlendahl, Int. J. Hyg. Environ. Health 208 (2005) (“La excreción eficaz de mercurio provocará niveles más altos de mercurio en el cabello, la sangre y la orina en una población expuesta a mercurio a un nivel bajo, constante y crónico. El problema surge cuando quienes no excretan mercurio eficazmente se exponen a una dosis alta, como los bebés que ya estuvieron expuestos al mercurio durante el embarazo y que, además, recibieron vacunas contra la hepatitis B con timerosal el día del nacimiento. La EPA de EE. UU. estableció un estándar de exposición para el nivel seguro de metilmercurio ingerido de 0.1 mg/kg de peso corporal. Con este nivel de seguridad, el recién nacido tendría que haber pesado 125 kg para soportar esta exposición de forma segura.”); Haley B., Toxicidad del mercurio: susceptibilidad genética y efectos sinérgicos, Medical Veritas 2 (2005)

535-542 535 (“Estos datos en la Figura 2 muestran que los niños normales tienen niveles de mercurio en el cabello al nacer que se correlacionan con la cantidad de empastes de amalgama en la madre biológica; mientras que, en marcado contraste, los niños autistas tienen niveles excepcionalmente bajos de mercurio en el cabello al nacer, sin importar la cantidad de empastes de amalgama que se encuentren en la madre biológica. Estos datos implican firmemente que los niños autistas representan un subconjunto de la población que no excreta mercurio de sus células de manera efectiva.”)]

f. Efectos adversos sobre la función renal

Ahora sabemos que el mercurio se concentra en los riñones y la evidencia experimental muestra que puede inhibir la función renal.^{[ 67 ]} Hahn demostró la distribución del mercurio derivado de la amalgama dental hasta el riñón. et al.^{[ 68 ]} En este experimento, el órgano que acumuló la mayor cantidad de mercurio después de la colocación de la amalgama fueron los riñones.

Los científicos concluyen que la amalgama dental no es un material de restauración adecuado debido a sus efectos renales. «Desde el punto de vista de la nefrotoxicidad, la amalgama dental no es un material de relleno adecuado, ya que puede causar toxicidad por mercurio. En estas condiciones de exposición, es posible que se produzca daño renal, lo cual puede evaluarse mediante la excreción urinaria de albúmina, NAG y gamma-GT».^{[ 69 ]} Estudios adicionales encontraron daño a la capacidad de las ovejas para eliminar la inulina, una medida de la función renal, sólo sesenta días después de implantar empastes de mercurio y plata.^{[ 70 ]}

Los críticos de los estudios sobre ovejas afirmaron que estas masticaban demasiado. Estudios similares se realizaron con primates (monos) alimentados dos veces al día y se observó el mismo patrón de distribución del mercurio.^{[ 71 ]} Estudios en animales demuestran exposición al vapor de mercurio y autoinmunidad.^{[ 72 ]} Un estudio de este tipo demostró que la amalgama de plata dental y la aleación de plata implantadas en el entorno fisiológico de la cavidad peritoneal liberaron suficientes metales para afectar negativamente al sistema inmunológico.^{[ 73 ]}

g. Pérdida auditiva

Se han investigado los efectos de las obturaciones dentales de amalgama sobre los umbrales auditivos. No se encontró correlación significativa (p > 0.05) entre los datos de obturaciones o perforaciones de composite (sin amalgama) y los umbrales auditivos. Sin embargo, sí se observó una correlación lineal positiva significativa entre las obturaciones de amalgama y los umbrales auditivos a 8, 11.2, 12.5, 14 y 16 kHz. La asociación más fuerte (r = 0.587, n = 39, p < 001, r(2) = 0.345) se observó a 14 kHz, donde cada obturación de amalgama adicional se asoció con una disminución de 2.4 dB en el umbral auditivo (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1.3-3.5 dB).^{[ 74 ]}

h. Alergia al mercurio

En el Registro Federal, Volumen 52(155):30089, del 12 de agosto de 1987, la FDA cambió la clasificación del mercurio dental, un componente de los empastes de mercurio, de la propuesta Clase II a la Clase I, indicando que “…las advertencias bajo las disposiciones de etiquetado incorrecto (21 USC 352) de los controles generales de la ley advertirían a los dentistas sobre el riesgo poco común de reacciones alérgicas entre los pacientes y el riesgo de toxicidad para los profesionales de la salud dental”. Al llegar a su conclusión de que el riesgo de reacción alérgica era “poco común”, la FDA se basó en tres (3) informes de casos, ignorando varios otros estudios científicos que claramente dentro de los criterios establecidos en 21 CFR 860.3, 860.7 para evidencia científica válida.

La estimación de la FDA de que el riesgo de reacción alérgica es "raro" no está documentada ni fundamentada científicamente. De hecho, la literatura científica refleja que entre el 3.8 % y el 38.7 % de la población con amalgamas es alérgica al mercurio.^{[ 75 ]} Estos estudios presentan evidencia formidable de que la alergia y/o sensibilidad al mercurio es extremadamente prevalente.

i. Otros efectos adversos

Las investigaciones han vinculado el mercurio presente en los empastes con la enfermedad periodontal, la inflamación y la pérdida ósea. Además, se ha vinculado el mercurio con la miocardiopatía dilatada idiopática (MIDI). Las víctimas de este trastorno pueden sufrir un paro cardíaco a una edad temprana. Sus corazones contienen 22,000 XNUMX veces más mercurio que los corazones comparables que sufrieron disfunción cardíaca secundaria.^{[ 76 ]}

Quebrar et al En 1981, retiró cuidadosamente los implantes de mercurio y plata y sus sujetos experimentales experimentaron una drástica disminución del 90 % en el mercurio en sangre.^{[ 77 ]} La única conclusión lógica es que sus implantes de mercurio y plata contribuyeron sustancialmente a su nivel de mercurio en sangre. Snapp et al encontraron una disminución drástica del mercurio en la sangre, mientras que en otro estudio similar, Molin, Y col Se encontró un aumento dramático seguido de una caída lenta del mercurio en la sangre durante los siguientes 12 meses hasta el 50% del valor inicial.^{[ 78 ]} Los peticionarios criticaron el enfoque descuidado para la eliminación de mercurio en el Molin estudio et al., Así que repitió el estudio, con técnicas mejoradas y apropiadas, confirmando el hallazgo anterior de Snapp.^{[ 79 ]}

Otros efectos adversos para la salud asociados con la exposición al mercurio están bien documentados. El profesor Matts Berlin, principal experto de la Organización Mundial de la Salud en los riesgos del mercurio, concluyó recientemente que: «En cuanto al riesgo de retraso en el desarrollo cerebral, colocar empastes de amalgama en niños y mujeres en edad fértil no se ajusta a la ciencia ni a los estándares de atención».

Además, no hay duda de que la implantación de mercurio en los dientes provoca pérdida ósea y produce inflamación y deterioro periodontal.^{[ 80 ]}Así, ya en 1976 se hizo evidente que la presencia de amalgama de mercurio dental provocaba inflamación crónica y sangrado en el tejido gingival adyacente a ella; en otras palabras, in situ La amalgama produjo gingivitis crónica.^{[ 81 ]}

En 1984, el año del Taller NIDR/ADA, Fisher et al., informaron que en los sitios de amalgama la pérdida ósea alveolar fue muy pronunciada y estadísticamente significativa en comparación con los sitios de control sin amalgama.^{[ 82 ]} En otras palabras, in situ La amalgama produce periodontitis crónica. La enfermedad periodontal es la principal causa de dos tercios de la pérdida de dientes en adultos en EE. UU., y el mercurio presente en las restauraciones dentales contribuye considerablemente a esta enfermedad común.

En 1995, se publicó un importante artículo de revisión que resumía parte de la documentación científica sobre la amalgama dental en la prestigiosa revista científica FASEB Journal. Los autores detallaron los datos científicos y las conclusiones de numerosos artículos revisados por pares que documentaban los efectos nocivos del vapor de mercurio en los sistemas inmunitario, renal, reproductivo y nervioso central. Los autores señalaron que «la evidencia científica no respalda la idea de la seguridad de la amalgama».

En su conclusión, los autores advirtieron que:

Los resultados colectivos de numerosas investigaciones realizadas durante la última década demuestran claramente que la liberación continua de Hg de los empastes dentales de amalgama contribuye en mayor medida a la carga corporal de Hg. La evidencia experimental indica que el Hg de la amalgama tiene el potencial de inducir la fisiopatología celular u orgánica. Como mínimo, el paradigma odontológico tradicional, según el cual la amalgama es un material de restauración dental químicamente estable y la liberación de Hg de este material es insignificante, carece de fundamento. Una autoridad en odontología afirma que actualmente existen materiales alternativos adecuados a los empastes de Hg. Parece que ha llegado el momento de que la odontología utilice alternativas de composites (poliméricos y cerámicos) y abandone la alquimia metálica que se le ha otorgado a su profesión desde una época menos ilustrada. Aunque la evidencia experimental en humanos es incompleta en el momento actual, los recientes hallazgos de investigaciones médicas presentados aquí contradicen fuertemente las opiniones sin fundamento pronunciadas por varias asociaciones dentales y organizaciones comerciales relacionadas, que ofrecen garantías de seguridad de la amalgama al personal dental y sus pacientes sin proporcionar datos científicos sólidos, incluyendo evidencia animal, celular y molecular, para respaldar sus afirmaciones.^{[ 83 ]}

11. La amalgama dental es un implante que debe ser de clase III

a. Mandato del Congreso sobre la clasificación de implantes médicos y dentales

Las enmiendas de 1976 sobre dispositivos médicos y dentales, 21 USC §§ 360c, y siguientes., Exigir a la FDA que clasifique los dispositivos dentales y médicos de la siguiente manera:

(I) Está destinado a ser implantado en el cuerpo humano. o se pretende o se representa que está destinado a ser utilizado para apoyar o sostener la vida humana, y

(ii)(I) haya sido introducido o entregado para su introducción en el comercio interestatal para su distribución comercial antes del 28 de mayo de 1976, o

(II) se encuentra dentro de un tipo de dispositivo introducido o entregado antes de dicha fecha y es sustancialmente equivalente a otro dispositivo dentro de ese tipo, dicho panel recomendará al Secretario que el dispositivo se clasifique en la clase III, a menos que determine que la clasificación del dispositivo en dicha clase no es necesaria para garantizar razonablemente su seguridad y eficacia. Si un panel no recomienda la clasificación de dicho dispositivo en la clase III, en su recomendación al Secretario para la clasificación del dispositivo, deberá indicar las razones para no recomendar su clasificación en dicha clase.

La amalgama es un implante en el cuerpo humano y, según el lenguaje legal, debería ubicarse en la clase III.

b. La FDA reconoce que la amalgama dental es un «implante»

Hasta el 4 de agosto de 2009, la amalgama dental no estaba aprobada por la FDA como dispositivo dental. No existe notificación de aprobación de la FDA, ni formulario 510K, ni clasificación de amalgama dental en el Registro Federal.

En 1976, el Congreso ordenó a la FDA evaluar todos los dispositivos médicos (incluidos los dentales) destinados al uso humano y clasificarlos según su seguridad y eficacia. [41 FR 34099, 12 de agosto de 1976] Hasta el día de hoy, la “amalgama dental” no figura como un dispositivo dental aceptado y clasificado, a pesar de que ha sido el más utilizado de todos los dispositivos dentales.

La División de Dispositivos Dentales de la FDA clasificó el “mercurio dental” como un dispositivo de Clase I, concluyendo implícitamente que este material es seguro y eficaz como dispositivo dental. [52 FR 30082-30108, 12 de agosto de 1987] Sin embargo, posteriormente la FDA dictaminó que el mercurio no está "Generalmente Reconocido como Seguro" (GRAS). [63 FR 19799-19802, 22 de abril de 1998]

La amalgama dental, cuando se utiliza como material de relleno dental y se coloca en tejido vivo del cuerpo humano, es un dispositivo médico/dental que debe clasificarse según la legislación vigente. Por definición, debe clasificarse como implante y clasificarse automáticamente en la Clase III, lo que requiere una prueba científica de seguridad [43 FR 32988, 28 de julio de 1978]. La FDA define «implante» como «un dispositivo que se coloca en una cavidad del cuerpo humano, ya sea quirúrgica o natural. A los efectos de esta parte, un dispositivo se considera implante solo si está destinado a permanecer implantado de forma continua durante 30 días o más, a menos que el comisionado determine lo contrario para proteger la salud humana» [43 FR 32994, 28 de julio de 1978].

En 1978, el Panel de Dispositivos Dentales de la FDA solicitó que la amalgama dental se eximiera de la definición de «implante» de la Norma de la FDA [42 FR 46035, 13 de septiembre de 1977]. El Comisionado de la FDA denegó dicha solicitud y dictaminó que los empastes de mercurio eran un implante [43 FR 32988, 28,1978 de julio de XNUMX].

c. La amalgama de mercurio debe clasificarse en la clase III

Las normas de la FDA establecen: «Si bien ningún dispositivo puede regularse adecuadamente en las clases I o II a menos que existan datos e información adecuados que demuestren su seguridad y eficacia, un dispositivo para el que existan dichos datos e información podría requerir, no obstante, regulación en la clase III debido a las preocupaciones de salud pública que plantea su uso» [42 FR 46030, 13 de septiembre de 1977]. Se han expresado repetidamente preocupaciones de salud pública, pero la FDA las ha ignorado. La comunidad científica sabe desde hace tiempo que el mercurio es un metal pesado altamente tóxico, y muchos científicos destacados han recomendado la suspensión de los empastes de mercurio como material de restauración dental.

El 20 de febrero de 2002, la FDA anunció una propuesta de norma titulada: “Dispositivos Dentales: Clasificación de la Aleación de Amalgama Encapsulada y Mercurio Dental, y Reclasificación del Mercurio Dental; Emisión de Controles Especiales para la Aleación de Amalgama”. La intención anunciada por la FDA era reclasificar el mercurio dental en la Clase II y aceptar una “cápsula” que contenga mercurio dental en un lado y aleación de amalgama en el otro como un dispositivo dental “seguro y eficaz”. Sin embargo, el Título 21 del Código de los Estados Unidos, Sección 360c, así como el propio reglamento de la agencia, Título 21 del Código de Reglamentos Federales, Sección 860.93, exigen que la amalgama dental se clasifique en la Clase III. Para clasificarse en cualquier otra clase, el Panel de Dispositivos Dentales debe presentar una declaración completa de los motivos de dicha clasificación, incluyendo “documentación y datos de respaldo que cumplan con los requisitos de la Sección 860.7” (Título 21 del Código de Reglamentos Federales, Sección 860.93(b)). Este reglamento establece lo siguiente:

(a) El panel de clasificación recomendará la clasificación en la clase III de cualquier implante o dispositivo de soporte vital, a menos que determine que dicha clasificación no es necesaria para garantizar razonablemente la seguridad y eficacia del dispositivo. Si el panel recomienda la clasificación o reclasificación de dicho dispositivo en una clase distinta a la clase III, deberá exponer en su recomendación las razones, junto con referencias a la documentación y datos de apoyo que cumplan con los requisitos del § 860.7, y una identificación de los riesgos para la salud, si los hubiera, que presente el dispositivo.

(b) El Comisionado clasificará un implante o dispositivo de soporte vital en la clase III, a menos que determine que dicha clasificación no es necesaria para garantizar razonablemente su seguridad y eficacia. Si el Comisionado propone clasificar o reclasificar dicho dispositivo en una clase distinta a la III, el reglamento u orden que efectúe dicha clasificación o reclasificación deberá ir acompañado de una declaración completa de las razones para ello. La declaración de las razones para no clasificar o mantener el dispositivo en la clase III podrá consistir en una declaración de conformidad con las razones de la recomendación del panel de clasificación, junto con la documentación y los datos justificativos que cumplan los requisitos del § 860.7 y una identificación de los riesgos para la salud, si los hubiera, que presente el dispositivo.

En septiembre de 2006, se convocó una reunión del Panel de Productos Dentales y del Comité Asesor de Medicamentos para el Sistema Nervioso Central y Periférico para considerar, entre otros, Si las conclusiones de la declaración de posición de la FDA sobre la amalgama (el "Libro Blanco") deben considerarse "razonables". Los Paneles Conjuntos rechazaron la afirmación de la FDA de que el uso de amalgama dental puede considerarse seguro. Claramente, no existe ningún registro administrativo que permita al Comisionado de la FDA o al Panel de Dispositivos Dentales concluir racionalmente que existen garantías demostrables y razonables de la seguridad de los empastes de mercurio. Por lo tanto, las cápsulas de amalgama deben clasificarse en la Clase III.

Todas, o prácticamente todas, las referencias citadas en este documento se presentaron con la Petición Ciudadana presentada por la IAOMT y DAMS INC. con fecha 28 de julio de 2025.

F. Certificación:

El abajo firmante certifica que, según su leal saber y entender, esta petición incluye toda la información y las opiniones en que se basa la petición y que incluye datos e información representativos conocidos por el peticionario que son desfavorables a la petición.

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James M. Love

TITUS HILLIS REYNOLDS AMOR, PC

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Petición de Reconsideración de la FDA 2025: Prohibición de los empastes dentales de amalgama de mercurio

Petición de Reconsideración de la FDA 2025: Prohibición de los empastes dentales de amalgama de mercurio

1. Introducción

2. ¿Qué es una evaluación de riesgo regulatorio defendible?

3. ¿Cuál es una caracterización de riesgo adecuada? (¿Con qué niveles de referencia se deben comparar las exposiciones?)

4. ¿Qué tan detalladas y precisas deben ser las evaluaciones de exposición?

5. Dosis asociadas con la RfC de la EPA y el LMR de la ATSDR frente a los niveles de exposición mal definidos de la FDA para adultos y niños de seis años de edad y mayores

a. Dosis internas asociadas con el RfC y el LMR

b. Tasas de inhalación y absorción

c. Estandarización para tener en cuenta el peso corporal

6. Exposición al mercurio de las amalgamas dentales

7. Comparación de la exposición al mercurio de la amalgama con los niveles de exposición de referencia para la población general

8. Evaluación del porcentaje de la población que recibe dosis de mercurio que superan el RfC y el LMR

9. ¿El RfC y el MRL para el vapor de mercurio se basan en los conocimientos actuales?

a. El RfC y el MRL están obsoletos

b. El estudio Fawer, en el que se basan tanto la EPA como la ATSDR, es un estudio de Trabajadores de clorálcali y no aptos para la derivación de RfC o LMR

c. Las directrices actuales de la EPA exigen factores de incertidumbre actualizados.

i. Diferencias de género en la farmacocinética del mercurio

ii. Predisposición genética a la toxicidad por Hg

iii. Efectos fetales del mercurio

a. Enfermedad de Alzheimer (EA)

b. Enfermedad de Parkinson (EP)

c. Esclerosis múltiple (EM)

d. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

3. El mercurialismo crónico es un posible factor etiológico de la ELA." (énfasis añadido)"^{[ 59 ]}

e. Autismo severo

f. Efectos adversos sobre la función renal

g. Pérdida auditiva

h. Alergia al mercurio

i. Otros efectos adversos

11. La amalgama dental es un implante que debe ser de clase III

a. Mandato del Congreso sobre la clasificación de implantes médicos y dentales

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Petición de Reconsideración de la FDA 2025: Prohibición de los empastes dentales de amalgama de mercurio

1. Introducción

2. ¿Qué es una evaluación de riesgo regulatorio defendible?

3. ¿Cuál es una caracterización de riesgo adecuada? (¿Con qué niveles de referencia se deben comparar las exposiciones?)

4. ¿Qué tan detalladas y precisas deben ser las evaluaciones de exposición?

5. Dosis asociadas con la RfC de la EPA y el LMR de la ATSDR frente a los niveles de exposición mal definidos de la FDA para adultos y niños de seis años de edad y mayores

a. Dosis internas asociadas con el RfC y el LMR

b. Tasas de inhalación y absorción

c. Estandarización para tener en cuenta el peso corporal

6. Exposición al mercurio de las amalgamas dentales

7. Comparación de la exposición al mercurio de la amalgama con los niveles de exposición de referencia para la población general

8. Evaluación del porcentaje de la población que recibe dosis de mercurio que superan el RfC y el LMR

9. ¿El RfC y el MRL para el vapor de mercurio se basan en los conocimientos actuales?

a. El RfC y el MRL están obsoletos

b. El estudio Fawer, en el que se basan tanto la EPA como la ATSDR, es un estudio de Trabajadores de clorálcali y no aptos para la derivación de RfC o LMR

c. Las directrices actuales de la EPA exigen factores de incertidumbre actualizados.

i. Diferencias de género en la farmacocinética del mercurio

ii. Predisposición genética a la toxicidad por Hg

iii. Efectos fetales del mercurio

a. Enfermedad de Alzheimer (EA)

b. Enfermedad de Parkinson (EP)

c. Esclerosis múltiple (EM)

d. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

3. El mercurialismo crónico es un posible factor etiológico de la ELA." (énfasis añadido)"[ 59 ]

e. Autismo severo

f. Efectos adversos sobre la función renal

g. Pérdida auditiva

h. Alergia al mercurio

i. Otros efectos adversos

11. La amalgama dental es un implante que debe ser de clase III

a. Mandato del Congreso sobre la clasificación de implantes médicos y dentales

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3. El mercurialismo crónico es un posible factor etiológico de la ELA." (énfasis añadido)"^{[ 59 ]}

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