MUESTRA

INFORME ÚNICO DE CUMPLIMIENTO PARA DÉBAJOS DENTALES

Para cumplir con 40 CFR 441.50

Pautas y estándares de limitación de efluentes para la categoría de consultorio dental

Contiene: pescado (Tilapia).

El siguiente es un formulario de muestra que contiene la información mínima que los centros dentales deben presentar en un informe único de cumplimiento, según lo exigen las Pautas y Normas de Limitación de Efluentes para la Categoría de Consultorio Dental («Reglamento sobre Amalgamas Dentales»). Algunos centros dentales no están obligados a presentar un informe único de cumplimiento. Consulte la sección de aplicabilidad (§ 441.10) para determinar si su instalación está obligada a presentar un informe de cumplimiento único.

Nota para los centros dentales: No complete ni envíe este formulario a menos que su Autoridad de Control se lo indique. Comuníquese con su Autoridad de Control para determinar qué formulario utilizar. Su Autoridad de Control puede ser la empresa de aguas residuales, la agencia estatal de aguas residuales o la Oficina Regional de la EPA de EE. UU. Para obtener ayuda para determinar su Autoridad de Control, consulte el sitio web de la EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Información General

Nombre del establecimiento
Dirección física del centro dental
Ciudad: Localidad: Código Postal:
Dirección Postal
Ciudad: Localidad: Código Postal:
Contacto de la instalación
Teléfono: Correo electrónico:
Nombres del propietario(s):
Nombres del operador(es) si son diferentes del propietario(s):

Aplicabilidad: Seleccione una de las siguientes opciones

☐ Esta instalación es un descargador dental sujeto a esta regla (40 CFR Parte 441) y coloca o retira la amalgama dental.

Complete las secciones A, B, C, D y E
☐ Esta instalación es un descargador dental sujeto a esta regla y (1) no coloca amalgama dental y (2) no retira amalgama excepto en emergencias limitadas o circunstancias no planificadas e imprevistas.

Complete únicamente la sección E
(Atambién, Seleccione si corresponde) Transferencia de propiedad (§ 441.50(a)(4))
☐ Esta instalación es un descargador dental sujeto a esta regla (40 CFR Parte 441), y ya presentó un informe único de cumplimiento. Esta instalación presenta un nuevo Informe Único de Cumplimiento debido a una transferencia de propiedad, según lo exige la ley. § 441.50(a)(4).

Sección A

Descripción de la instalación

Número total de sillas:
Número total de sillas en las que puede haber amalgama en las aguas residuales resultantes (es decir, sillas en las que se puede colocar o retirar amalgama):
Descripción de cualquier separador(es) de amalgama o dispositivo(s) equivalente(s) actualmente en funcionamiento:
SÍ ☐ NO ☐ La instalación descargó aguas residuales del proceso de amalgama antes del 14 de julio de 2017 bajo cualquier tipo de propiedad.

Sección B

Descripción del separador de amalgama o dispositivo equivalente

 ☐ El centro dental ha instalado uno o más separadores de amalgama (o dispositivos equivalentes) que cumplen con la norma ISO 11143 (o ANSI/ADA 108-2009) que capturan todos los desechos que contienen amalgama en la siguiente cantidad de sillones en los que puede colocarse o extraerse amalgama: Sillas:
 ☐ El centro dental instaló antes del 14 de junio de 2017 uno o más separadores de amalgama existentes que no cumplen con los requisitos de § 441.30(a)(1)(i) y (ii) en el siguiente número de sillas en las que se puede colocar o retirar amalgama: Sillas:
Entiendo que dichos separadores deben ser reemplazados por uno o más separadores de amalgama (o dispositivos equivalentes) que cumplan con los requisitos de § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), una vez finalizada su vida útil, y a más tardar el 14 de junio de 2027, lo que ocurra primero.
Hacer Modelo Año de instalación
     
     
     
     
 ☐ En mi instalación se utiliza un dispositivo equivalente.
Hacer Modelo Año de instalación Eficiencia de eliminación promedio del dispositivo equivalente, según lo determinado por § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Sección C

Diseño, operación y mantenimiento de separador de amalgama/dispositivo equivalente

☐ Si Certifico que el separador de amalgama (o dispositivo equivalente) está diseñado y será operado y mantenido para cumplir con los requisitos en § 441.30 or § 441.40.
Un proveedor de servicios externo tiene contrato con esta instalación para garantizar el funcionamiento y el mantenimiento adecuados de acuerdo con § 441.30 or § 441.40.
☐ Si Nombre del proveedor de servicios externo (por ejemplo, nombre de la empresa) que mantiene el separador de amalgama o dispositivo equivalente (si corresponde):  
☐ NO Si no hay ninguno, proporcione una descripción de las prácticas empleadas por la instalación para garantizar el funcionamiento y el mantenimiento adecuados de acuerdo con § 441.30 or § 441.40.
 Describir las prácticas:

Sección D

Certificaciones de Mejores Prácticas de Gestión (BMP)

☐ El descargador dental mencionado anteriormente está implementando las siguientes BMP como se especifica en § 441.30(b) or § 441.40 y seguiremos continuando con esto.

  • Los desechos de amalgama, incluidas, entre otras, las amalgamas dentales de los sillones, pantallas, filtros de bombas de vacío, herramientas dentales, escupideras o dispositivos de recolección, no deben descargarse en plantas de tratamiento de propiedad pública (por ejemplo, el sistema de alcantarillado municipal).
  • Las líneas de agua de la unidad dental, los sifones del lado del sillón y las líneas de vacío que descargan aguas residuales del proceso de amalgama a una planta de tratamiento de propiedad pública (por ejemplo, el sistema de alcantarillado municipal) no deben limpiarse con limpiadores oxidantes o ácidos, incluidos, entre otros, blanqueador, cloro, yodo y peróxido que tengan un pH inferior a 6 o superior a 8 (es decir, limpiadores que pueden aumentar la disolución del mercurio).

Sección E

Declaración de certificación

Per § 441.50(a)(2)El Informe de Cumplimiento Único debe estar firmado y certificado por un funcionario corporativo responsable, un socio general o propietario si el centro dental es una sociedad o empresa unipersonal, o un representante debidamente autorizado de acuerdo con los requisitos de § 403.12(l).
“Soy un funcionario corporativo responsable, un socio general o propietario (si la instalación es una sociedad o una empresa unipersonal), o un representante debidamente autorizado de conformidad con los requisitos de § 403.12(l) del centro dental antes mencionado, y certifico bajo pena de ley que este documento y todos sus anexos se prepararon bajo mi dirección o supervisión, de acuerdo con un sistema diseñado para garantizar que personal cualificado recopile y evalúe adecuadamente la información presentada. Con base en mi consulta a la persona o personas que administran el sistema, o a las personas directamente responsables de recopilar la información, la información presentada es, a mi leal saber y entender, verdadera, precisa y completa. Soy consciente de que existen sanciones significativas por presentar información falsa, incluyendo la posibilidad de multa y prisión por infracciones a sabiendas.
Nombre del representante autorizado (nombre impreso):
Teléfono: Correo electrónico:
Firma del representante autorizado Fecha

Periodo de retención; para § 441.50(a)(5)

Mientras un centro dental sujeto a esta parte esté en funcionamiento, o hasta que se transfiera la propiedad, el centro dental o un agente o representante del centro dental debe mantener este Informe único de cumplimiento y ponerlo a disposición para inspección en forma física o electrónica.