El documento de posición de la IAOMT contra el uso de fluoruro incluye más de 200 citas y ofrece una investigación científica detallada sobre los riesgos potenciales para la salud relacionados con la exposición al fluoruro.
Sección 1: Resumen de la posición de la IAOMT frente al fluoruro
El flúor existe de forma natural en nuestro entorno y se sintetiza químicamente para su uso en la fluoración del agua de uso comunitario, productos dentales, fertilizantes, pesticidas y una variedad de otros artículos de consumo. El aumento de la cantidad y la popularidad de los productos que contienen flúor y compuestos de flúor ha provocado una exposición crónica al flúor de por vida para el público en general. Desafortunadamente, los productos con flúor se introdujeron antes de que se investigaran y establecieran adecuadamente los riesgos para la salud del flúor y los compuestos de flúor, los niveles de seguridad para su uso y las pautas adecuadas. Las estimaciones actuales de la ingesta se suelen informar sobre la base de cada producto. Sin embargo, la combinación de los niveles de ingesta estimados de todas las vías de exposición potenciales sugiere que millones de personas corren el riesgo de superar los niveles seguros, cuyo primer signo visible es la fluorosis dental. Las evaluaciones de riesgos, los niveles de ingesta recomendados y las reglamentaciones deben reflejar ahora los niveles generales de exposición al flúor y a los compuestos fluorados de toda la gama de fuentes para proteger adecuadamente la salud pública.
En 2006, después de compilar un extenso informe, el Consejo Nacional de Investigación de EE. UU. concluyó que los objetivos de niveles máximos de contaminantes (MCLG) para el agua potable fluorada deberían reducirse, pero hasta 2024 la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. no ha cumplido.
El fluoruro no es un nutriente y no tiene ninguna función biológica esencial en el cuerpo. Cientos de artículos de investigación publicados durante las últimas décadas han demostrado el daño potencial que el fluoruro puede causar a los seres humanos en diversos niveles de exposición, incluidos los niveles que actualmente se consideran seguros. La investigación científica ha demostrado que la exposición al fluoruro afecta los huesos y los dientes, así como los sistemas cardiovascular, nervioso central, digestivo, endocrino, inmunológico, tegumentario, renal y respiratorio. Se ha relacionado con la enfermedad de Alzheimer, el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardíacas, la infertilidad, la osteoartritis, los déficits neurocognitivos y neuroconductuales y muchos otros resultados adversos para la salud.
Otra preocupación es que el flúor interactúa sinérgicamente con otros elementos, como el titanio, el arsénico y el yodo, y causa efectos negativos aún mayores para la salud. Las alergias al flúor, las deficiencias de nutrientes, los factores genéticos y otras variables también interactúan con el flúor y lo amplifican. Por ejemplo, la exposición al flúor puede causar mayores efectos perjudiciales en poblaciones susceptibles, como las que tienen bajo peso corporal, incluidos los bebés y los niños. También puede causar mayores efectos perjudiciales en personas que consumen grandes cantidades de agua, como los atletas, el personal militar, los trabajadores al aire libre y las personas con diabetes o disfunción renal. Por lo tanto, recomendar un nivel óptimo de flúor o un nivel de “una dosis única para todos” es inaceptable.
Se añadió flúor a los suministros de agua comunitarios porque los gobiernos creían que reducía la incidencia y la gravedad de las caries. Aunque en el pasado este posible efecto beneficioso ha sido controvertido2-4 Existen datos nuevos y convincentes que no se pueden ignorar. El estudio de cohorte retrospectivo de 10 años más grande de su tipo (2010-2020) que utiliza datos de reclamaciones de tratamientos dentales del Sistema Nacional de Salud recopilados de manera rutinaria se realizó recientemente en Inglaterra (es decir, el estudio LOTUS), que consistió en 6.4 millones de pacientes dentales para evaluar la rentabilidad de la fluoración del agua y su eficacia clínica para prevenir dientes cariados, perdidos y empastados (CPOD). Se emparejó a las personas expuestas al agua potable con una concentración óptima de flúor (≥ 0.7 mg F/L) con personas no expuestas. Hubo una reducción del 2% en CPOD (que le cuesta al consumidor ~$1 por año), lo que sugiere que la fluoración del agua no es rentable. No se encontró evidencia convincente de que la fluoración del agua redujera las desigualdades sociales en la salud dental. Los autores concluyeron que los pequeños efectos positivos para la salud pueden no ser significativos, especialmente cuando se toman en consideración con los posibles efectos negativos de la fluoración del agua.5 Este amplio estudio bien realizado está respaldado por otros estudios.6 y datos de la OMS. También está respaldado por la Revisión Cochrane de 2024 en la que se determinó que los efectos de la fluoración del agua comunitaria sobre las caries eran pequeños o inexistentes. Aunque el estudio Cochrane se realizó antes de la disponibilidad del estudio LOTUS descrito brevemente anteriormente, se centró en estudios más recientes y relevantes y concluyó que la reducción de las caries en los niños que viven en comunidades con agua fluorada, en comparación con los niños que viven en regiones sin agua fluorada, ascendió a una diferencia media de 0.24 caries, o una caries menos por cada cuatro niños.7
Como se muestra en la Figura 1, los datos proporcionados por la OMS muestran que la tendencia descendente de la DMFT en las últimas décadas se ha producido en países con y sin la aplicación sistémica de agua fluorada. Obsérvese, por ejemplo, que Bélgica, un país sin fluoración, y los Estados Unidos con fluoración tuvieron disminuciones similares en la caries dental. No se han examinado las razones subyacentes a las disminuciones de la caries dental, independientemente del estado de fluoración, pero pueden estar relacionadas con una mayor conciencia de la importancia de la atención de la salud dental y un mayor acceso y uso de los servicios de salud dental. También se han observado disminuciones de la caries dental en comunidades que han interrumpido la fluoración del agua.8 cuyos resultados fueron minimizados en una revisión sistemática realizada por McLaren et al., lo que sugiere un sesgo preexistente.9 De hecho, un artículo reciente publicado en la misma revista que el artículo de McLaren, dirigido por Christopher Neurath, director de investigación de la Fluoride Action Network, destacó las fallas del artículo de McClaren. Es importante destacar que los datos omitidos favorecen la conclusión opuesta: el cese de la fluoración no tuvo efecto sobre las tasas de caries. Otras debilidades, incluida la falta de un control adecuado de los factores de confusión, la baja participación, la elección inadecuada de la ciudad de comparación, entre otras, reducen aún más la confianza en la conclusión de que el cese de la fluoración aumentó la caries.10
Figura 1 Abrev: CPOD; Dientes cariados, perdidos y empastados
Se han planteado cuestiones éticas con respecto al uso de fluoruro, debido en parte a los vínculos del fluoruro con las industrias dental y de fertilizantes fosfatados. Los investigadores han informado de dificultades para publicar artículos que muestren los efectos negativos de la exposición al fluoruro. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de una aplicación adecuada del principio de precaución (es decir, primero, no causar daño).
La cuestión de la elección del consumidor es vital para el uso del fluoruro por diversas razones. Primero, los consumidores tienen opciones cuando se trata de utilizar productos que contienen fluoruro; sin embargo, muchos productos de venta libre no cuentan con el etiquetado adecuado. En segundo lugar, el uso de productos que contienen flúor en el consultorio dental generalmente ocurre sin obtener el consentimiento informado del paciente. En tercer lugar, la única opción que tienen los consumidores cuando se agrega fluoruro al agua municipal es comprar agua embotellada o filtros costosos, lo cual no es una opción para el consumidor promedio. Se ha expresado preocupación porque el fluoruro se agrega solo para supuestamente prevenir las caries, mientras que otros químicos agregados al agua tienen el propósito de descontaminar y eliminar patógenos. En otras palabras, se está "medicando" a los consumidores sin su consentimiento.
Educar a los médicos y odontólogos, a los estudiantes, a los consumidores y a los responsables de las políticas sobre los posibles riesgos para la salud asociados a la exposición al flúor es esencial para mejorar la salud dental y general de la población. Si bien el consentimiento informado de los consumidores y unas etiquetas de productos más informativas deberían contribuir a aumentar la conciencia pública sobre la ingesta de flúor, los consumidores también deben asumir un papel más activo en la prevención de las caries. En concreto, una dieta más sana, centrada en la reducción de la ingesta de azúcar y alimentos procesados, y unas mejores prácticas de salud bucal reducirían de forma natural la caries dental.
Finalmente, los responsables políticos tienen la obligación de evaluar los beneficios y riesgos del fluoruro. Estos funcionarios tienen la responsabilidad de reconocer las afirmaciones obsoletas sobre los supuestos propósitos del fluoruro, muchas de las cuales se basan en evidencia limitada de seguridad y niveles de ingesta formulados incorrectamente que no tienen en cuenta exposiciones múltiples, la interacción del fluoruro con otras sustancias químicas, variaciones individuales e independientes ( es decir, ciencia no patrocinada por la industria. Después de la evaluación, se deben actualizar y hacer cumplir las recomendaciones y regulaciones relativas a los niveles de fluoruro "seguros".
En resumen, dado el elevado número de fuentes de fluoruro y las mayores tasas de ingesta de fluoruro en la población estadounidense, que han aumentado sustancialmente desde que comenzó la fluoración del agua en la década de 1940, es necesario reducir y trabajar para eliminar las fuentes evitables de exposición al fluoruro. incluyendo la fluoración del agua, materiales dentales que contienen fluoruro y otros productos fluorados.
El conocimiento humano del mineral espato flúor, del que se origina el fluoruro, se remonta a siglos atrás.38 Sin embargo, el aislamiento del flúor a partir de sus compuestos naturales es una fecha imprescindible en la historia de su uso en humanos. Varios científicos que intentaron aislar el flúor elemental murieron durante sus experimentos y ahora se les conoce como los "mártires del flúor".38 Sin embargo, en 1886 el Dr. Henri Moissan lo aisló con éxito, lo que finalmente le valió el Premio Nobel de Química.39 Este descubrimiento allanó el camino para que comenzara la experimentación humana con compuestos de flúor, que finalmente se utilizaron en varias actividades industriales.
El fluoruro no se usaba ampliamente para ningún propósito dental antes de mediados de la década de 1940, aunque a principios de la década de 1900 se estudiaron sus efectos dentales causados por su presencia natural en los suministros de agua comunitarios en diferentes niveles.40 Se demostró que los niveles altos de fluoruro se correlacionaban con un aumento de los casos de fluorosis dental (un daño permanente al esmalte de los dientes debido a la sobreexposición al fluoruro). Los investigadores también demostraron que la reducción del nivel de fluoruro daba como resultado tasas más bajas de fluorosis dental, al tiempo que mostraba un efecto positivo sobre la caries. Este trabajo llevó a H. Trendley Dean, DDS, a investigar el umbral mínimo de toxicidad del fluoruro en el suministro de agua. Dean et al (1942) plantearon la hipótesis de que niveles más bajos de fluoruro podrían dar lugar a tasas más bajas de caries dental.41
La hipótesis de Dean no fue ampliamente apoyada. De hecho, un editorial publicado en el Revista de la Asociación Dental Americana (JADA;1944) denunció la fluoración intencionada del agua y advirtió sobre sus peligros. Los autores escribieron: "Sabemos que el uso de agua potable que contenga tan sólo 1.2 a 3.0 partes por millón de flúor causará alteraciones del desarrollo de los huesos como osteosclerosis, espondilosis y osteopetrosis, así como bocio, y no podemos darnos el lujo de evitarlo". corremos el riesgo de producir alteraciones sistémicas tan graves al aplicar lo que actualmente es un procedimiento dudoso destinado a prevenir el desarrollo de desfiguraciones dentales entre los niños”.
y, "Debido a nuestra ansiedad por encontrar algún procedimiento terapéutico que promueva la prevención masiva de la caries... las posibilidades de daño superan con creces las de beneficio".42
No obstante, Dean tuvo éxito en sus esfuerzos por poner a prueba su hipótesis y unos meses después de que se emitiera la advertencia de la ADA, el 25 de enero de 1945, Grand Rapids, Michigan, se convirtió en la primera ciudad en ser fluorada artificialmente. Se suponía que las tasas de caries dentales se compararían en Grand Rapids, la ciudad de prueba "fluorada", con las tasas en la ciudad de control "no fluorada" de Muskegon, Michigan. Sin embargo, después de poco más de cinco años, la "ciudad de control" se eliminó y el estudio solo informó la disminución de las caries en Grand Rapids.43 Como los resultados no incluyeron la variable de control de los datos incompletos de Muskegon, muchos han afirmado que los estudios iniciales presentados a favor de la fluoración del agua no eran válidos. En 1960, la fluoración del agua potable para supuestos beneficios dentales se había extendido a más de 50 millones de personas en comunidades de todo Estados Unidos, independientemente de los datos limitados sobre su eficacia.43
Una revisión Cochrane realizada en 2015 examinó los efectos del flúor añadido al suministro de agua de la comunidad sobre los dientes cariados, faltantes y obturados (CPOD) en niños.44 La mayoría de los estudios (71%) se realizaron antes de 1975 y de la introducción generalizada del uso de pasta dental con flúor. Los resultados indicaron que la fluoración del agua redujo significativamente las caries en los niños, tanto en los dientes temporales como en los permanentes, mientras que no había pruebas suficientes en los adultos. También concluyeron que no había suficiente información para determinar que la fluoración del agua produce un cambio en las disparidades en las caries en los distintos niveles socioeconómicos y si la interrupción de la fluoración del agua afectaría el desarrollo de las caries. Los resultados fueron limitados, al igual que la confianza en los resultados, por la naturaleza observacional de los diversos diseños de estudio, el alto riesgo de sesgo dentro de los estudios y, lo que es más importante, la aplicabilidad de la evidencia a las condiciones posteriores a 1975, cuando todas las pastas dentales contenían flúor y la exposición al flúor a través de numerosas vías había aumentado. El Dr. Hardy Limeback, PhD, DDS, profesor emérito y exdirector de la Facultad de Odontología Preventiva de la Universidad de Toronto, y un reconocido experto en flúor, actuó como revisor externo en esta Revisión de 2015. Criticó la revisión debido al uso de estudios obsoletos que no se ajustaban a los criterios de selección. Sus críticas cayeron en saco roto. La confianza en este informe también se ve disminuida por la posibilidad de que el flúor pueda retrasar la erupción dental, lo que daría como resultado menos dientes sanos o cariados observables. Sin embargo, un estudio retrospectivo que utilizó datos de mediados de los años 80 en niños agrupados por nivel de exposición al flúor mostró que el flúor no afectó la erupción dental. Desafortunadamente, debido a la forma en que se analizaron los datos, los cambios entre los grupos en el tiempo hasta la erupción dental podrían haberse pasado por alto fácilmente (es decir, entre otras preocupaciones metodológicas, el marco de tiempo para examinar la erupción dental fue a lo largo de años en lugar de meses).45 No se ha realizado un ensayo cuidadosamente controlado que incluya los criterios de valoración biológicos necesarios para determinar si la erupción dental se ve afectada por el fluoruro.
Para abordar el panorama cambiante desde la década de 1970, cuando el uso de pasta dental con flúor es la norma y el flúor es omnipresente en todo el mundo en los alimentos y bebidas que consumimos, se realizó otra revisión Cochrane.7 Esta revisión, publicada en 2024, incluye estudios más recientes y un riesgo de sesgo cuidadosamente evaluado. El resultado principal de esta revisión fue la presencia de caries en niños que vivían en comunidades fluoradas y no fluoradas en dos puntos temporales. No había estudios disponibles en el momento de la publicación que examinaran los efectos en adultos. Este estudio identificó solo 21 estudios de calidad aceptable, incluidos dos que se realizaron después de 1975. Los estudios examinaron el inicio del uso de flúor en el agua de la comunidad en comparación con las comunidades sin flúor. El número de caries al inicio se comparó con un período de seguimiento. Los estudios se realizaron en todo el mundo, en Europa, América del Norte, América del Sur, Australia y Asia. Los autores determinaron que el nivel socioeconómico era un factor de confusión importante. En la mayoría de los estudios, el riesgo de sesgo relacionado con el nivel socioeconómico fue de moderado a bajo, mientras que el riesgo de sesgo para otros factores varió considerablemente. Los resultados muestran que la fluoración del agua comunitaria tuvo poco o ningún efecto sobre el número de caries en los niños (reducción de 25 dientes cariados), mientras que el estudio más reciente con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios examinados (incluido el estado socioeconómico, la clasificación de la intervención, la elección de la población, los datos faltantes, la medición del resultado, etc.) encontró una reducción de solo 0.16 dientes cariados.3 Un análisis costo-efectivo de tal resultado sugiere que los costos de la fluoración del agua comunitaria son altos y superan los escasos beneficios.5
Figura 2 y XNUMX Los estudios, agrupados por año de publicación, muestran que, en los últimos 50 años, la eficacia del agua fluorada pareció disminuir sustancialmente. Cortesía de Fluoride Action Network, con datos de la Revisión Cochrane de 2024.
Justo antes de la publicación de la Revisión Cochrane de 2024, pero demasiado tarde para ser incluido, se publicó el estudio LOTUS. Este gran estudio de cohorte retrospectivo de 10 años (2010-2020) que utilizó datos de reclamaciones de tratamientos dentales del Sistema Nacional de Salud recopilados de forma rutinaria, realizado en Inglaterra, incluyó 6.4 millones de registros de pacientes dentales para evaluar la relación coste-efectividad de la fluoración del agua y su eficacia clínica para prevenir dientes cariados, perdidos y empastados (CPOD) en adultos. Se emparejó a las personas expuestas al agua potable con una concentración óptima de flúor (≥ 0.7 mg F/L) con personas no expuestas. Solo se observó una reducción del 2% en el CPOD, lo que ahorraría al paciente aproximadamente $1 USD por año. Este informe en adultos amplía los hallazgos del estudio Cochrane que solo incluyó datos sobre niños, lo que sugiere firmemente que la fluoración del agua no es rentable. No se encontró evidencia convincente de que la fluoración del agua redujera las desigualdades sociales en la salud dental. Los autores concluyeron que los pequeños efectos positivos para la salud pueden no ser significativos, especialmente cuando se toman en consideración los posibles efectos negativos de la fluoración del agua.5
En 2022, el 73% de los sistemas de agua comunitarios de EE. UU. están fluorados.46 Otros países practicaron la fluoración comunitaria agregándola a la sal o a la leche para el tratamiento de las caries.47
Antes de la década de 1940, el uso del fluoruro en la medicina estadounidense era prácticamente desconocido, con la excepción de su raro uso como antiséptico y antiperiódico de aplicación externa. El uso de fluoruro como suplemento (es decir, gotas, tabletas y pastillas) y en fármacos comenzó aproximadamente al mismo tiempo que la fluoración del agua.48
La producción de carboxilatos perfluorados (PFCA) y sulfonatos perfluorados (PFSA) para coadyuvantes de proceso y protección de superficies en productos también comenzó hace casi 70 años.49 Los compuestos perfluorados (PFC) se utilizan ahora en una amplia gama de artículos, incluidos utensilios de cocina, uniformes militares para climas extremos, tinta, aceite de motor, pintura, productos repelentes al agua y ropa deportiva.50
A finales de los años 1960 y principios de los años 1970, se introdujeron las pastas dentales fluoradas.47 En la década de 1980, la gran mayoría de las pastas dentales disponibles comercialmente en los países industrializados contenían fluoruro.51 Al mismo tiempo, se promovieron los materiales fluorados para fines dentales comerciales. Los materiales de cemento de ionómero de vidrio, utilizados para empastes dentales, se inventaron en 1969,52 y en la década de 1970 se introdujeron los selladores que liberan fluoruro.53
Al revisar el desarrollo de las regulaciones sobre el fluoruro proporcionadas en la siguiente sección, Sección 5, es evidente que estas aplicaciones del fluoruro se introdujeron antes de que la investigación adecuada estableciera los riesgos para la salud del uso del fluoruro, los niveles de seguridad para su uso y las posibles restricciones que se deberían imponer. en su lugar.
Sección 5: Descripción general de las regulaciones de fluoruro de EE. UU.
Sección 5.1: Regulación de la fluoración del agua comunitaria
Sólo el 3% del agua comunitaria está fluorada en Europa occidental (es decir, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Irlanda, Luxemburgo, Países Bajos, Suiza y el Reino Unido), mientras que algunos gobiernos han reconocido abiertamente los peligros de su uso. La Figura 3 muestra el alcance de la fluoración del agua, tanto natural como artificial, en todo el mundo en 2012.54 Aunque la fluoración del agua no es obligatoria a nivel federal,
Figura 3 y XNUMX Porcentaje de población con agua fluorada artificial o natural (2012)
Wikipedia cortesía
Según el gobierno de Estados Unidos, aproximadamente el 73% de los estadounidenses viven en comunidades donde el agua está fluorada.55 La decisión de fluorar la toma el estado o el municipio local. Sin embargo, el Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) establece concentraciones de fluoruro recomendadas en el agua potable comunitaria para quienes eligen fluorar, y la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) establece niveles de contaminantes para el agua potable pública.
Después de que se llevó a cabo el primer experimento de fluoración del agua en Grand Rapids, Michigan, en 1945, la práctica se extendió a localidades de todo el país durante los años siguientes. Estos esfuerzos fueron alentados por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (PHS) en la década de 1950, y en 1962, el PHS emitió estándares para el flúor en el agua potable que se mantendrían durante 50 años. Afirmaban que el flúor evitaría las caries dentales y que los niveles óptimos de flúor añadido al agua potable deberían oscilar entre 0.7 y 1.2 miligramos por litro.56 En 2015, el PHS redujo esta recomendación al nivel único de 0.7 miligramos por litro debido a un aumento de la fluorosis dental (daño permanente a los dientes que puede ocurrir por la sobreexposición al fluoruro) y al aumento de las fuentes de exposición al fluoruro para los estadounidenses.57
En 1974, se estableció la Ley de Agua Potable Segura para proteger la calidad del agua potable de EE. UU. y autorizó a la EPA a regular el agua potable pública. Esta legislación permite a la EPA establecer ejecutable niveles máximos de contaminantes (MCL) para el agua potable, así como no ejecutable objetivos de nivel máximo de contaminantes (MCLG) y no ejecutable Normas para el agua potable de niveles máximos de contaminantes secundarios (SMCL). La EPA especifica que el MCLG es "el nivel máximo de un contaminante en el agua potable en el que no se produciría ningún efecto adverso conocido o previsto sobre la salud de las personas, lo que permite un margen adecuado de seguridad". Además, la EPA califica que los sistemas de agua comunitarios que exceden el MCL de fluoruro "deben notificar a las personas atendidas por ese sistema tan pronto como sea posible, pero a más tardar 30 días después de que el sistema se entere de la infracción".58
En 1975, la EPA estableció un nivel máximo de contaminante (MCL) para el fluoruro en el agua potable entre 1.4 y 2.4 miligramos por litro. Establecieron este límite para prevenir casos de fluorosis dental. En 1981, Carolina del Sur argumentó que la fluorosis dental es meramente cosmética y el estado solicitó a la EPA que eliminara el MCL para el fluoruro.59 Como resultado, en 1985, la EPA cambió el punto final de fluorosis dental a fluorosis esquelética, una enfermedad ósea causada por el exceso de flúor. Luego, cambiaron el objetivo de nivel máximo de contaminante (MCLG) para el flúor a 4 miligramos por litro. En 1986, el MCL para el flúor se elevó a 4 miligramos por litro, posiblemente debido al cambio en el punto final.59 [Es importante señalar que se debe realizar una biopsia ósea para diagnosticar la fluorosis esquelética. Este procedimiento rara vez se realiza en adultos y casi nunca se realiza en niños. Por lo tanto, el criterio de valoración de la fluorosis esquelética es básicamente un non sequitur. En el mismo documento, que parece contradictorio, la EPA utilizó la fluorosis dental como punto final para determinar el SMCL de fluoruro a 2 miligramos por litro.59
Se produjo una controversia sobre estas nuevas regulaciones y resultó en acciones legales contra la EPA. Carolina del Sur argumentó que no había necesidad de ninguna MCLG para el fluoruro, mientras que el Consejo de Defensa de los Recursos Naturales argumentó que la MCLG debería basarse en la presencia de fluorosis dental y, por lo tanto, reducirse. Un tribunal falló a favor de la EPA, pero en una revisión de los estándares de fluoruro, la EPA reclutó al Consejo Nacional de Investigación (NRC) de la Academia Nacional de Ciencias para reevaluar los riesgos del fluoruro para la salud.60
El informe del Consejo Nacional de Investigación, publicado en 2006, concluyó que se debería reducir el MCLG de fluoruro de la EPA. Además de reconocer el riesgo potencial del fluoruro y el osteosarcoma (es decir, cáncer de huesos), el informe citó preocupaciones sobre los efectos musculoesqueléticos, los efectos reproductivos y de desarrollo, la neurotoxicidad y los efectos neuroconductuales, la genotoxicidad y la carcinogenicidad, y los efectos en otros sistemas de órganos.17
A la fecha de este documento de posición de la IAOMT (2024), la EPA no ha reducido el nivel. En 2016, la Red de Acción sobre el Fluoruro (FAN) y varios grupos de defensa del consumidor, entre ellos Food and Water Watch y Mamás contra la fluoración, asociaciones de salud pública, la Academia Estadounidense de Medicina Ambiental, y la IAOMT solicitó a la EPA que protegiera al público, especialmente a las subpoblaciones susceptibles, de los riesgos neurotóxicos del flúor prohibiendo la adición intencional de flúor al agua potable.61 La petición fue denegada por la EPA en febrero de 2017.62 Sin embargo, el demandante principal en este caso, FAN, y sus constituyentes siguieron abogando por la protección de la EPA. En respuesta a una nominación de FAN, el Programa Nacional de Toxicología (NTP) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. realizó otra revisión sistemática (2019). Esto se hizo para evaluar nueva evidencia de los efectos neurocognitivos del flúor en niños y adultos.
Una serie de obstáculos iniciados por la EPA para intentar aplastar los esfuerzos de FAN se encontraron con un vigor inquebrantable que culminó en un juicio de FAN contra EPA. El juicio se celebró en junio de 2020 en el Tribunal de Distrito de los EE. UU. del Norte de California, pero se suspendió después de solo dos semanas, a la espera de la finalización del borrador de la revisión sistemática del NTP. Pero los grupos de interés a favor de la fluoración bloquearon la publicación del informe del NTP. El Pueblo, liderado por FAN, expuso el bloqueo al tribunal, lo que condujo a un acuerdo legal que obligaba a que el borrador del NTP se pusiera a disposición del público. En este punto, el juez superior Edward Chen dictaminó que el juicio debía seguir adelante utilizando el borrador del informe del NTP.
Al sintetizar la evidencia de estudios humanos con bajo riesgo de sesgo y que incluían los factores de confusión apropiados, el borrador del informe concluyó: “Existe evidencia consistente de que la exposición al flúor está asociada con efectos en el desarrollo neurológico cognitivo en niños. Existe una confianza moderada en los datos humanos en niños de varios estudios prospectivos bien realizados con tamaños de muestra limitados, respaldados por una gran cantidad de estudios transversales prospectivos funcionales”. Además, concluyeron: “La integración de estas conclusiones de nivel de evidencia respalda una conclusión de riesgo inicial de presunto "Se considera un peligro para el desarrollo neurológico cognitivo de los seres humanos debido al alcance, la coherencia y la magnitud del efecto de los datos disponibles en niños".63
En enero-febrero de 2024 se celebró un segundo juicio, presidido por el juez Chen. Durante el resto de la primavera y el verano, las cosas estuvieron tranquilas. En agosto de 2024, el NTP finalmente publicó la primera parte de su informe.64 El Tribunal encontró un “gran cuerpo” de evidencia de que la exposición al fluoruro está “consistentemente asociada con un coeficiente intelectual más bajo en los niños”. Y luego, en septiembre de 2024, se emitió el esperado veredicto. El juez Chen escribió: “El Tribunal considera que la fluoración del agua a 0.7 miligramos por litro, el nivel que actualmente se considera “óptimo” en los Estados Unidos, plantea un riesgo irrazonable de reducción del coeficiente intelectual en los niños… el Tribunal considera que existe un riesgo irrazonable de tal lesión, un riesgo suficiente para exigir a la EPA que adopte una respuesta regulatoria”. Esta es la primera vez en la historia de Estados Unidos que el pueblo gana un caso contra la EPA. Aunque la EPA se verá obligada a actuar, podría llevar años y habrá obstáculos. Existe la posibilidad de que la EPA pueda apelar la decisión, sin embargo, se han publicado una gran cantidad de nuevos estudios de alta calidad y bajo sesgo desde que terminó el juicio en febrero de 2024 y es dudoso que la decisión pueda revocarse. Aun así, pospondría nuestro objetivo de terminar con la fluoración del agua comunitaria.
Sección 5.2: Regulación del Agua Embotellada
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) es responsable de garantizar que los estándares para el agua embotellada sean consistentes con los estándares para el agua del grifo establecidos por la EPA y los niveles recomendados establecidos por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (PHS). La FDA permite que el agua embotellada que cumple con sus estándares incluya un texto que afirme que beber agua fluorada puede reducir el riesgo de caries dental.65
Sección 5.3: Regulación de los Alimentos
La FDA decidió limitar la adición de compuestos de flúor a los alimentos en interés de la salud pública en 1977.66 Sin embargo, el fluoruro todavía está presente en los alimentos debido a su preparación en agua fluorada y a la exposición a pesticidas y fertilizantes (consulte la Tabla 2, Sección 3). En 2004, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) lanzó una base de datos de niveles de fluoruro en bebidas y alimentos y publicó los resultados. Mientras que, a los veinte años, este informe todavía proporciona conocimientos importantes sobre los niveles de fluoruro en alimentos y bebidas, incluso cuando los niveles probablemente hayan aumentado debido al uso de fluoruro en pesticidas.67 Algunos aditivos alimentarios indirectos que se utilizan actualmente también contienen fluoruro.66
Además, en 2006, el Consejo Nacional de Investigación recomendó que para “ayudar a estimar la exposición individual al fluoruro por ingestión, los fabricantes y productores deberían proporcionar información sobre el contenido de fluoruro de los alimentos y bebidas comerciales”.17 Pero la FDA ha optado por no seguir las recomendaciones. En 2016, la FDA revisó su requisito de etiquetado de alimentos para etiquetas de información nutricional y suplementaria y dictaminó que las declaraciones de niveles de fluoruro son voluntarias tanto para productos con fluoruro agregado intencionalmente como para productos con fluoruro natural.68 En ese momento, la FDA tampoco estableció un valor de referencia diario (VDR) para el fluoruro. Sin embargo, la FDA sí dictaminó prohibir las sustancias en contacto con alimentos que contienen perfluoroalquiletilo (PFCS), que se utilizan como repelentes de aceite y agua para papel y cartón.69 Esta acción se tomó como resultado de datos toxicológicos y una petición presentada por el Consejo de Defensa de los Recursos Naturales y otros grupos.
Además de estas consideraciones para el fluoruro en los alimentos, la FDA, la EPA y el Servicio de Inspección y Seguridad Alimentaria del Departamento de Agricultura de EE. UU. comparten el establecimiento de niveles seguros de fluoruro en los alimentos debido a los pesticidas.
Sección 5.4: Regulación de Pesticidas
Los pesticidas que se venden o distribuyen en Estados Unidos deben estar registrados en la EPA, y esta puede establecer tolerancias para los residuos de pesticidas si se considera que la exposición a los mismos a través de los alimentos es “segura”. En este sentido, dos pesticidas que contienen flúor han sido objeto de controversia:
Fluoruro de sulfurilo: El fluoruro de sulfurilo se registró por primera vez en 1959 para el control de termitas en estructuras de madera y en 2004/2005 para el control de insectos en alimentos procesados, como granos de cereales, frutos secos, nueces, granos de cacao, granos de café, así como en instalaciones de manipulación y procesamiento de alimentos.70 Casos de envenenamiento humano e incluso muerte, aunque raros, se han asociado con la exposición al fluoruro de sulfurilo en hogares tratados con el pesticida.71 En 2011, debido a investigaciones actualizadas y a las preocupaciones planteadas por la Fluoride Action Network (FAN), la EPA propuso que el fluoruro de sulfurilo ya no cumple con los estándares de seguridad y que se deberían retirar las tolerancias para este pesticida.70 En 2013, la industria de pesticidas organizó un esfuerzo masivo de cabildeo para revocar la propuesta de la EPA de eliminar gradualmente el fluoruro de sulfurilo, y la propuesta de la EPA fue revocada por una disposición incluida en la Ley Agrícola de 2014.72
Criolita: La criolita, que contiene fluoruro de aluminio y sodio, es un insecticida que se registró por primera vez en la EPA en 1957. La criolita se utiliza en cítricos y frutas de hueso, verduras, bayas y uvas y es el principal pesticida fluorado utilizado en el cultivo de alimentos en los EE. UU.73 Puede dejar residuos de flúor en los alimentos a los que se ha aplicado. En su propuesta de orden de 2011 sobre el fluoruro de sulfurilo, la EPA propuso retirar todas las tolerancias de fluoruro en los pesticidas.74. Por tanto, esto habría incluido la criolita; sin embargo, como se señaló anteriormente, esta propuesta fue revocada por grupos de presión de la industria.72
Sección 5.5: Regulación de productos dentales para uso en el hogar
La FDA exige el etiquetado de los “medicamentos anticaries” que se venden sin receta, como pasta de dientes y enjuague bucal. El texto específico del etiquetado se designa por la forma del producto (es decir, gel o pasta y enjuague), así como por la concentración de fluoruro (es decir, 850-1,150 ppm, 0.02 % de fluoruro de sodio, etc.).75 Las advertencias también se dividen por grupos de edad (es decir, 2 años en adelante, menores de 6 años, 12 años en adelante, etc.). Algunas advertencias se aplican a todos los productos, como las siguientes:
- Para todos los productos dentífricos con flúor (gel, pasta y polvo). “Mantener fuera del alcance de niños menores de 6 años. [resaltado en negrita] Si accidentalmente se ingiere más de lo que se usa para el cepillado, busque ayuda médica o comuníquese con un centro de control de intoxicaciones de inmediato”.
- Para todos los productos de enjuague con flúor y gel de tratamiento preventivo. "Mantener fuera del alcance de los niños. [resaltado en negrita] Si se ingiere accidentalmente más de lo usado para” (seleccione la palabra apropiada: “cepillado” o “enjuague”) “, busque ayuda médica o comuníquese con un Centro de control de intoxicaciones de inmediato”.
Aunque la FDA clasifica el hilo dental como un dispositivo de Clase I, el hilo dental que contiene fluoruro (generalmente fluoruro estannoso) se considera un producto combinado y requiere aplicaciones previas a la comercialización.76 El hilo dental también puede contener flúor en forma de compuestos perfluorados.77: sin embargo, los autores de este documento de posición no pudieron encontrar información regulatoria sobre este tipo de fluoruro en el hilo dental.
Sección 5.6: Regulación de Productos Dentales para Uso en el Consultorio Dental
La gran mayoría de los materiales utilizados en el consultorio dental que pueden liberar fluoruro están regulados como dispositivos médicos/dentales, como algunos materiales de empaste de resina,78 algunos cementos dentales,79 y algunos materiales de resina compuesta.80 Más específicamente, la mayoría de estos materiales dentales están clasificados por la FDA como dispositivos médicos de Clase II.81 lo que significa que la FDA proporciona “garantías razonables de la seguridad y eficacia del dispositivo” sin someter el producto al más alto nivel de control regulatorio.82 Es importante destacar que, como parte del procedimiento de clasificación de la FDA, los dispositivos dentales con flúor se consideran productos combinados,77 y se espera que los perfiles de tasa de liberación de fluoruro se proporcionen como parte de la notificación previa a la comercialización del producto. La FDA afirma además: "Las afirmaciones de prevención de caries u otros beneficios terapéuticos están permitidas si están respaldadas por datos clínicos desarrollados por una investigación IDE (Exención de dispositivo en investigación)".83 Además, si bien la FDA menciona públicamente el mecanismo de liberación de fluoruro de algunos dispositivos de restauración dental, no los promociona públicamente en su sitio web para su uso en la prevención de caries.
De manera similar, si bien los barnices de flúor están aprobados como dispositivos médicos de Clase II para su uso como revestimiento de cavidades y/o desensibilizante dental, no están aprobados para su uso en la prevención de caries.84 Por lo tanto, cuando se afirma que un producto con flúor previene la caries, la FDA lo considera un medicamento adulterado y no aprobado.
En 2014, la FDA permitió el uso de fluoruro de diamina de plata para reducir la sensibilidad dental.85 Esto se hizo sin proporcionar pautas, protocolos o procedimientos de consentimiento estandarizados, que posteriormente fueron desarrollados y publicados por un equipo de investigación independiente.86
También es esencial tener en cuenta que la pasta que contiene fluoruro utilizada durante la profilaxis (limpieza) dental contiene niveles mucho más altos de fluoruro (es decir, 4,000-20,000 850 ppm) que la pasta de dientes vendida comercialmente (es decir, 1,500-XNUMX ppm).22 Curiosamente, La pasta con flúor no está aprobada por la FDA ni por la ADA para prevenir las caries dentales..22
Sección 5.7: Regulación de medicamentos farmacéuticos (incluidos los suplementos)
El fluoruro se agrega intencionalmente a los medicamentos (gotas, tabletas y pastillas a menudo llamados “suplementos” o “vitaminas”) que se recetan rutinariamente a los niños, supuestamente para prevenir las caries. En 1975, la FDA abordó el uso de suplementos de fluoruro retirando la solicitud de nuevo medicamento para el fluoruro de Ernziflur. Después de que las acciones de la FDA sobre las pastillas para chupar Ernziflur se publicaran en el Registro Federal, apareció un artículo en Terapia de drogas afirmando que la aprobación de la FDA fue retirada "porque no hay evidencia sustancial de la efectividad del medicamento según lo prescrito, recomendado o sugerido en su etiqueta".87 El artículo también decía: “Por lo tanto, la FDA ha advertido a los fabricantes de preparaciones combinadas de fluoruro y vitaminas que su comercialización continua viola las nuevas disposiciones sobre medicamentos de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos; por lo tanto, han solicitado que se suspenda la comercialización de estos productos”. Sin embargo, esta información, que estaba disponible en el momento de redactar el documento de posición de la IAOMT de 2016, ya no está disponible en el sitio. La nueva información, actualizada en 2021, establece que los niños de 6 meses en adelante deben recibir suplementos de flúor por vía oral si viven en áreas donde el agua tiene deficiencia de flúor.88
En 2016, la FDA envió otra carta de advertencia sobre el mismo problema de nuevos medicamentos no aprobados en muchas formas, incluidos los suplementos de fluoruro abordados en 1975. Se envió una carta, fechada el 13 de enero de 2016, a Kirkman Laboratories con respecto a cuatro tipos diferentes. de brebajes pediátricos con flúor etiquetados como ayudas en la prevención de la caries dental.89 La carta de advertencia de la FDA ofreció a la empresa 15 días para cumplir con la ley y sirve como otro ejemplo más de niños que reciben de manera peligrosa preparaciones de fluoruro no aprobadas, lo que ha sido un problema en los EE. UU. durante más de 40 años.
Las fluoroquinolonas son la clase de antibióticos con mayor probabilidad de causar un evento adverso que requiera ingreso hospitalario.90 En 2016, la FDA emitió una nueva advertencia sobre los efectos secundarios incapacitantes asociados a las fluoroquinolonas, años después de que estos medicamentos se introdujeran por primera vez en el mercado. La FDA declaró que las fluoroquinolonas están asociadas con efectos secundarios incapacitantes y potencialmente permanentes de los tendones, músculos, articulaciones, nervios y sistema nervioso central y revisó la etiqueta de advertencia y la Guía del medicamento para el paciente. La FDA recomendó que estos medicamentos solo se usen cuando no haya otra opción de tratamiento disponible para los pacientes porque los riesgos superan los beneficios.91 En el momento de este anuncio de la FDA de 2016, se estimaba que más de 26 millones de estadounidenses tomaban estos medicamentos anualmente, pero este número se ha reducido sustancialmente, supuestamente debido a las regulaciones de la FDA.92
Sección 5.8: Regulación de compuestos perfluorados
En 2015, más de 200 científicos de 38 países se adhirieron a la Declaración de Madrid, un llamado a la acción basado en la investigación por parte de gobiernos, científicos y fabricantes para abordar las preocupaciones de los firmantes sobre la “producción y liberación al medio ambiente de un número cada vez mayor de sustancias polifluoroalquiladas y perfluoroalquiladas (PFAS).33 Los productos fabricados con PFSA, también conocidos como productos químicos perfluorados (PFC), incluyen revestimientos protectores para alfombras y ropa (como telas resistentes a las manchas o al agua), pinturas, cosméticos, insecticidas, revestimientos antiadherentes para utensilios de cocina y envases de alimentos. Recubrimientos para resistencia al aceite y la humedad.20 así como cuero, papel y cartón,21 y una amplia variedad de otros artículos de consumo. Los firmantes instaron a todas las partes a ser conscientes y preocupados por los efectos a largo plazo del uso de PFAS, conocidos como contaminantes orgánicos persistentes, en nuestra salud y nuestro medio ambiente. Se pidió a las partes que trabajaran activamente para encontrar alternativas más seguras.93
Sólo recientemente se han comenzado a realizar esfuerzos para disminuir el uso de estos contaminantes orgánicos persistentes. Por ejemplo, en 2016, la EPA emitió avisos de salud para PFAS y PFC en el agua potable, identificando el nivel en o por debajo del cual no se prevé que se produzcan efectos adversos para la salud durante toda la vida de exposición como 0.07 partes por mil millones.94
Sección 5.9: Regulación de Exposición Ocupacional
La exposición a fluoruros en el lugar de trabajo está regulada por la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. (OSHA). El principal factor de salud que guía las normas es la fluorosis esquelética, y los valores límite para la exposición ocupacional a los fluoruros son 2.5 miligramos/metro cúbico.95 En un artículo de 2005 publicado en el Revista internacional de salud ocupacional y ambiental y presentado en parte en el Simposio del Colegio Americano de ToxicologíaLa autora Phyllis J. Mullenix, PhD, identificó la necesidad de una mejor protección en el lugar de trabajo contra los fluoruros. En concreto, la Dra. Mullenix escribió que, si bien las normas sobre el fluoruro se han mantenido constantes, “… estas normas han proporcionado una protección inadecuada a los trabajadores expuestos al flúor y a los fluoruros, pero que durante décadas la industria ha poseído la información necesaria para identificar la insuficiencia de las normas y establecer niveles de umbral de exposición más protectores”.96
Sección 6: Efectos del fluoruro en la salud
– Consulte la Tabla 3 para ver las revisiones publicadas (con hipervínculos) de efectos sobre la salud.
En el informe de 2006 del Consejo Nacional de Investigación (NRC) de la Academia Nacional de Ciencias en el que se evaluaron los riesgos para la salud del fluoruro, se plantearon preocupaciones sobre posibles asociaciones entre el fluoruro y el osteosarcoma (un cáncer de huesos), fracturas óseas, efectos musculoesqueléticos, efectos reproductivos y de desarrollo, neurotoxicidad y efectos neuroconductuales, genotoxicidad y carcinogenicidad, y efectos en otros sistemas de órganos.17 Desde que se publicó el informe de la NRC, cientos de estudios de investigación adicionales han identificado daños potenciales para los seres humanos por el fluoruro en diversos niveles de exposición, incluidos los niveles que actualmente se consideran seguros. Aunque cada uno de estos artículos merece atención y discusión, hacerlo está más allá del alcance de este documento de posición. Más bien, la Sección 6 proporciona una visión general basada en 33 revisiones que se han realizado recientemente, y resume brevemente los trabajos anteriores. Estas revisiones están disponibles en la Tabla 3 con hipervínculos para acceder directamente a los artículos.
Cabe destacar que desde el informe del NRC, se han publicado 10 estudios financiados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) sobre la toxicidad del flúor (Figura 4, derecha). El último en publicarse, Malin et al, 2024, mostró que los hijos de madres con mayor exposición al flúor durante el embarazo tenían el doble de probabilidades de sufrir varios problemas neuroconductuales en comparación con las madres con menor exposición. Estos incluían reactividad emocional, quejas somáticas (como dolores de cabeza), ansiedad y síntomas relacionados con el autismo. Un aumento del flúor en la orina materna durante el embarazo de 0.68 miligramos/litro se asoció con un aumento del 19% en los problemas del espectro autista.
Todos los estudios financiados por el NIH se realizaron en poblaciones que vivían en regiones con agua fluorada y se utilizó el fluoruro excretado en la orina para determinar la exposición al fluoruro. En todos los estudios se controlaron los posibles factores de confusión.97-106
Figura 4 y XNUMX Estudios sobre el fluoruro financiados por el NIH de 2017 a 2024
Tabla 3 Efectos sobre la salud de las revisiones de fluoruro
| Efectos del flúor sobre la salud (F) | Sinopsis breve | Enlace |
| Modelos animales de toxicidad por fluoruro | Esta revisión descriptiva de 2013 se centra principalmente en los modelos animales de fluorosis e incluye tablas detalladas que describen una literatura importante sobre los efectos de F en múltiples criterios de valoración. También incluye una sección que describe estudios que muestran la reversibilidad de los efectos de la toxicidad del F al cesar la exposición al F. | Perumal, et al. "Una breve reseña sobre la fluorosis experimental". Cartas de toxicología 223, no. 2 (noviembre 25, 2013): 236 – 51. |
| Animal: alteraciones neuroconductuales | Esta revisión de 2022 del trabajo con animales resume los mecanismos de los efectos tóxicos neuroconductuales, inmunológicos, genéticos y celulares inducidos por F. | Ottappilakkil, et al. Deterioros neuroconductuales inducidos por fluoruro en animales de experimentación: una breve revisión. Biol Trace Elem Res. 2022 30 de abril |
| Enfermedad de Alzheimer (EA; demencia) | Esta revisión detallada con cerca de 200 referencias describe la patogénesis de la EA y, basándose en la evidencia acumulada, el papel plausible que desempeña F en su etiología. | Goschorska, et al. "Papel potencial del fluoruro en la etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer". Revista Internacional de Ciencias Moleculares 19, núm. 12 (diciembre de 2018): 3965. |
| Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) | Esta revisión sistemática de 2023 encontró siete estudios que investigaron el efecto de la exposición a F en el TDAH. Los autores concluyen que la exposición temprana al F puede tener efectos neurotóxicos sobre el desarrollo neurológico que afectan los síntomas conductuales, cognitivos y psicosomáticos relacionados con el TDAH. | Fiore, et al. Exposición al fluoruro y TDAH: una revisión sistemática de estudios epidemiológicos. Medicina (Kaunas). 2023 19 de abril;59(4):797 |
| Presión arterial/
Hipertensión |
Esta revisión sistemática y metanálisis de 2020 evaluó la relación entre la exposición al F y la prevalencia de la presión arterial y la hipertensión esencial. Se encontraron relaciones significativas entre el agua potable con alto contenido de F y la hipertensión esencial, así como la presión arterial sistólica y diastólica. | Davoudi, et al. "Relación del fluoruro en el agua potable con la presión arterial y la prevalencia esencial de la hipertensión: una revisión sistemática y un metanálisis". Archivos Internacionales de Salud Ocupacional y Ambiental 94, no. 6 (1 de agosto de 2021). |
| Daño cerebral | Este artículo de 2022 revisa los efectos de la fluorosis crónica en el cerebro y sus posibles mecanismos. | Ren, et al. "Efectos de la fluorosis crónica en el cerebro". Ecotoxicología y Seguridad Ambiental 244 (1 de octubre de 2022): 114021. |
| Desarrollo cerebral | 78 de 87 estudios muestran que F reduce el coeficiente intelectual. Todos los estudios se enumeran en el enlace proporcionado por Fluoride Action Network (actualizado en 2022). | “Los 78 estudios sobre fluoruro-IQ – Red de acción sobre el fluoruro”, 18 de mayo de 2022. |
| Desarrollo cerebral | Esta revisión de 2020 evalúa críticamente la evidencia de los efectos de F en la neurocognición (CI) desde múltiples vías, incluidos estudios en humanos, animales, celulares y moleculares. Una faceta del examen consistió en una búsqueda bibliográfica (2012-2019) que incluyó 23 estudios epidemiológicos realizados en niños. 21 estudios concluyeron que una mayor exposición a F se asociaba con un coeficiente intelectual más bajo. | Guth, et al. "Toxicidad del fluoruro: evaluación crítica de la evidencia de neurotoxicidad para el desarrollo humano en estudios epidemiológicos, experimentos con animales y análisis in vitro". Archivos de Toxicología 94, no. 5 (1 de mayo de 2020): 1375–1415. |
| Efectos del flúor sobre la salud (F) | Sinopsis breve | Enlace |
| Desarrollo cerebral | Esta revisión reciente de los efectos de F en la cognición se centra en la literatura publicada después del metanálisis del NRC de 2012. La literatura más reciente muestra que la neurotoxicidad depende de la dosis y los niveles actualmente aceptables de F no son seguros. | Grandjean. "Neurotoxicidad del fluoruro en el desarrollo: una revisión actualizada". Salud Ambiental 18, núm. 1 (19 de diciembre de 2019): 110. |
| Desarrollo cerebral | Se identificaron 27 estudios epidemiológicos elegibles realizados en niños con exposiciones altas y de referencia, criterios de valoración de puntuaciones de coeficiente intelectual o medidas de función cognitiva relacionadas para los dos grupos de exposición. Los niños que vivían en áreas con F alta tenían puntuaciones de CI significativamente más bajas que aquellos en áreas con F baja. | Choi, et al. "Neurotoxicidad del fluoruro en el desarrollo: una revisión sistemática y un metanálisis". Perspectivas de Salud Ambiental 120, no. 10 (octubre 2012): 1362 – 68. |
| Tumores cerebrales; Efectos neurodegenerativos | Esta revisión de 2023 describe los efectos neurodegenerativos de F y contiene cifras excelentes. F causa cambios degenerativos en todas las partes del cerebro. F causa estrés oxidativo, alteración de múltiples vías celulares y activación microglial que puede ser la base de la formación de tumores cerebrales. | Żwierełło, et al. "El fluoruro en el sistema nervioso central y su posible influencia en el desarrollo y la capacidad invasiva de los tumores cerebrales: una hipótesis de investigación". Revista Internacional de Ciencias Moleculares 24, núm. 2 (13 de enero de 2023): 1558. |
| Cognición (inteligencia general) | Esta revisión de 2020, realizada por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA), concluye que la exposición al F tiene un impacto aún más negativo en la capacidad cognitiva de los niños que el plomo. | Nilsen, et al. Un metaanálisis de factores estresantes del entorno total asociados con la capacidad cognitiva general de los niños. En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud Pública 2020, 17(15), 5451 |
| Cognición (inteligencia general) | Esta revisión sistemática, muy transparente y bien realizada, se centró en mujeres embarazadas y niños. Se identificaron y calificaron (según su calidad) 46 estudios que examinaron el coeficiente intelectual y/u otras medidas neuroconductuales. Conclusión: La exposición elevada al F podría estar asociada con resultados cognitivos negativos en los niños. | Gopu, et al. "La relación entre la exposición al fluoruro y los resultados cognitivos desde la gestación hasta la edad adulta: una revisión sistemática". International Journal of Environmental Research and Public Health 20, núm. 1 (20 de diciembre de 2022): 22. |
| Fluorosis dental | Una revisión previa sugirió que existía un sesgo de publicación al examinar la asociación entre el F en el agua potable y la fluorosis dental. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática de 2023 fue examinar este concepto solo en estudios de alta calidad y bajo sesgo. Los hallazgos indican que incluso niveles bajos de F provocan fluorosis dental y efectos perjudiciales para la salud humana. | Umer. "Una revisión sistemática de los niveles de fluoruro del agua que causan fluorosis dental". Sostenibilidad 15, no. 16 (enero 2023): 12227. |
| Fluorosis dental | El primer signo visible de toxicidad por F es la fluorosis dental. Esta revisión Cochrane (es decir, una revisión sistemática de la investigación sobre políticas y atención de la salud que utiliza métodos para reducir el sesgo y producir hallazgos confiables) estima que el 12% de los niños que viven en comunidades fluoradas con 0.7 ppm de F tienen fluorosis dental estéticamente objetable con un efecto total de fluorosis dental del 40%. | Iheozor-Ejiofor, et al. "Fluoración del agua para la prevención de la caries dental". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2015, núm. 6 (18 de junio de 2015): CD010856. |
| Efectos del flúor sobre la salud (F) | Sinopsis breve | Enlace |
| Sistema endocrino
(hormonas y reproductiva) |
Esta revisión de 2020, que contiene excelentes diagramas mecanicistas informativos, describe cómo F afecta negativamente al sistema endocrino (es decir, la glándula pineal, el hipotálamo, la glándula pituitaria, la tiroides con glándulas paratiroides, el timo, el páncreas, las glándulas suprarrenales y los órganos reproductores) al inducir estrés oxidativo, apoptosis e inflamación. | Skórka-Majewicz et al, Efecto del fluoruro en los tejidos endocrinos y sus funciones secretoras - revisión. Quimiosfera, Volumen 260, diciembre de 2020, 127565 |
| Enfermedades oculares: cataratas, degeneración macular relacionada con la edad y glaucoma. | Esta revisión descriptiva (2019) que incluye más de 300 referencias resume la evidencia y los mecanismos que demuestran que la exposición al F contribuye a las enfermedades oculares degenerativas. | Waugh. La contribución del fluoruro a la patogénesis de las enfermedades oculares: mecanismos moleculares e implicaciones para la salud pública. En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud pública. 2019, 16(5), 856 |
| Trastornos gastrointestinales | Todas las regiones del tracto gastrointestinal están expuestas al F. La literatura sobre animales indica que el F es perjudicial para el microbioma intestinal; sin embargo, la investigación en humanos sobre los efectos del F en el tracto gastrointestinal es escasa. Esta revisión descriptiva concluye que se necesita más investigación en esta área. | Morán, et al. "¿Tiene la exposición al fluoruro un impacto en el microbioma humano?" Cartas de toxicología 379 (15 de abril de 2023): 11-19. |
| Susceptibilidades genéticas subyacentes a la fluorosis dental y esquelética y otras enfermedades inducidas por F | Esta breve revisión describe brevemente los mecanismos de la toxicidad del F y sintetiza la literatura más reciente sobre susceptibilidades genéticas. | Wei, et al. "La patogénesis de la fluorosis endémica: avances de la investigación en los últimos 5 años". Revista de medicina celular y molecular 23, no. 4 (2019): 2333-42. |
| Enfermedad inflamatoria intestinal/enfermedad de Crohn | Los estudios epidemiológicos sugieren una asociación entre la exposición al fluoruro y la EII. Esta revisión presenta la evidencia de que la exposición al fluoruro se asocia con síntomas gastrointestinales y sugiere la hipótesis de trabajo de que lo hace a través de sus efectos sobre la microbiota intestinal. Este artículo no está disponible gratuitamente; sin embargo, la IAOMT puede proporcionarlo a las partes interesadas. | Follin-Arbelet, Benoit y Bjørn Moum. "Fluoruro: ¿un factor de riesgo para la enfermedad inflamatoria intestinal?" Revista escandinava de gastroenterología 51, no. 9 (septiembre 2016): 1019 – 24. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
Artículo disponible a pedido |
| Cociente de inteligencia (CI) | El objetivo de esta revisión sistemática de metanálisis de 2023 fue determinar el efecto de la exposición temprana o prenatal al F en el desarrollo neurológico según una relación dosis-respuesta. De 30 estudios que fueron elegibles, se observó una asociación inversa entre la exposición al F y el CI. | Veneri, et al. Exposición al fluoruro y desarrollo neurológico cognitivo: revisión sistemática y metanálisis de dosis-respuesta. Res. Medio Ambiente. 2023 de marzo de 15; 221: 115239. |
| Efectos del flúor sobre la salud (F) | Sinopsis breve | Enlace |
| Trastornos por deficiencia de yodo (p. ej., hipotiroidismo) | En esta revisión integral de 2019 se aclaran los mecanismos clave por los cuales el F inhibe la absorción de yodo y contribuye a la deficiencia de yodo. La deficiencia de yodo causa bocio, hipotiroidismo, cretinismo, mortalidad neonatal e infantil y efectos neurológicos. | Waugh. La exposición al fluoruro induce la inhibición del simportador de sodio/yoduro (NIS), lo que contribuye a la alteración de la absorción de yodo y a la deficiencia de yodo: mecanismos moleculares de inhibición e implicaciones para la salud pública. En t. J. Medio Ambiente. Res. Salud Pública 2019. |
| Enfermedad renal (crónica) | Este artículo describe cómo la exposición a tóxicos ambientales puede dañar los riñones. Se resume la literatura sobre los efectos de los metales pesados y el F. | Lash y Lawrence. "Factores ambientales y genéticos que influyen en la toxicidad renal". Seminarios de Nefrología, Ciencia de la seguridad renal, 39, no. 2 (1 de marzo de 2019): 132–40. |
| Enfermedad del riñón | Esta revisión de 2019 examina casi 100 años de literatura que señala la toxicidad del F como un factor clave subyacente a la enfermedad renal crónica. | Dharmaratne "Exploración del papel del exceso de fluoruro en la enfermedad renal crónica: una revisión". Toxicología Humana y Experimental 38, no. 3 (marzo 1, 2019): 269 – 79. |
| Múltiples enfermedades/condiciones | Se trata de una revisión exhaustiva publicada en 2022. Uno de los aspectos que cubre son los problemas de salud inducidos por el flúor, entre ellos la fluorosis dental y esquelética, la artritis, las enfermedades óseas y musculares, la fatiga crónica y otros problemas relacionados con las articulaciones, y las enfermedades cardiovasculares, renales, hepáticas y endocrinas. Se describen métodos para la detección y medición del flúor. | Solanki, et al. "Ocurrencia de fluoruro, problemas de salud, métodos de detección y remediación del agua potable: una revisión completa". Ciencia del medio ambiente total 807 (10 de febrero de 2022): 150601. |
| Múltiples enfermedades/condiciones | Esta revisión, que se parece más a un documento de posición, cita literatura sobre las consecuencias adversas para la salud del F, incluida la fluorosis dental y esquelética y la enfermedad de la tiroides. Este artículo incluye una discusión en profundidad sobre la "dosis óptima" de F para prevenir la caries y argumentos éticos. | Peckham y Awofeso. "Fluoración del agua: una revisión crítica de los efectos fisiológicos del fluoruro ingerido como intervención de salud pública". The Scientific World Journal 2014 (26 de febrero de 2014). |
| Múltiples enfermedades/condiciones | Este informe, apoyado por la Colaborativa en Salud y Medio Ambiente proporciona una base de datos de estudios en humanos que resumen los posibles vínculos entre los contaminantes químicos y ~180 enfermedades o afecciones humanas. F se identifica en 15 enfermedades/condiciones que incluyen enfermedades del hígado, riñón, huesos, cerebro, pulmón y tiroides. | Janssen, et al. “Contaminantes químicos y enfermedades humanas: un resumen de la evidencia”. www.HealthandEnvironment.org, 2004. |
| Múltiples enfermedades/condiciones | Este artículo de 2022 se centra en los efectos de los niveles bajos de F en humanos y animales en los huesos, el sistema cardiovascular, el sistema nervioso, la función hepática y renal, el sistema reproductivo, la función tiroidea, la homeostasis de la glucosa en sangre y el sistema inmunológico. | Zhou, et al. Necesidad de prestar atención a los efectos del bajo nivel de fluoruro en la salud humana: una descripción general de los daños esqueléticos y no esqueléticos en investigaciones epidemiológicas y estudios de laboratorio. Biol Trace Elem Res. 2022 de junio de 6 |
| Efectos del flúor sobre la salud (F) | Sinopsis breve | Enlace |
| Múltiples enfermedades/condiciones | Este artículo de revisión de 2020 se centra principalmente en describir los mecanismos subyacentes a la fluorotoxicidad, pero también profundiza en los efectos del F en el cerebro, el sistema endocrino, la fluorosis esquelética y dental y su posible papel en la diabetes. | Johnston y Strobel. "Principios de la toxicidad del fluoruro y la respuesta celular: una revisión". Archivos de Toxicología 94, no. 4 (abril 2020): 1051 – 69. |
| Trastornos de la glándula pineal | F se acumula en la glándula pineal y provoca enfermedades mentales, trastornos neurodegenerativos, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, migrañas, envejecimiento y trastornos del sueño. Esta revisión descriptiva de 2020 resume los relativamente pocos estudios que se han realizado. | Chlubek y Sikora. Fluoruro y Glándula Pineal. Ciencias Aplicadas. 22 abril 2020 |
| Reproducción/Fertilidad | Este metanálisis recopila evidencia de 53 artículos sobre los efectos de F en los órganos reproductivos femeninos. La mayoría de las especies animales estudiadas tienen una fertilidad disminuida cuando se exponen a F. F afecta negativamente el rendimiento reproductivo, la función ovárica, el desarrollo fetal, entre otros. Los métodos de toxicidad del F en la reproducción están claramente descritos. | Fishta, et al. Efectos de la toxicidad del fluoruro en el sistema reproductor femenino de los mamíferos: un metaanálisis”. Investigación de elementos traza biológicos, Mayo 6, 2024. |
| Fluorosis ósea | Artículo muy informativo que describe el impacto del calcio, magnesio, fósforo, F y metales pesados en la salud ósea. | Ciosek, et al. "Los efectos del calcio, magnesio, fósforo, fluoruro y plomo en el tejido óseo". biomoléculas 11, núm. 4 (28 de marzo de 2021): 506. |
| función tiroidea | Esta revisión sistemática de 2023 tuvo como objetivo evaluar la relación entre la exposición al F y la función y enfermedad de la tiroides. Se evaluó el riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos. Los autores concluyeron que la exposición al agua potable con alto contenido de F afecta la función tiroidea y aumenta el riesgo de algunas enfermedades de la tiroides. | Iamandi, et al. ¿La exposición al fluoruro afecta la función tiroidea? Una revisión sistemática y un metanálisis dosis-respuesta. |
Sección 6.1: Sistema esquelético
El fluoruro ingresa al torrente sanguíneo a través del tracto digestivo, donde el 50% se excreta a través de la orina.107 y el 99% de lo que queda se concentra en los huesos y dientes, donde se incorpora a la estructura cristalina y se acumula con el tiempo, reemplazando los minerales naturales necesarios para la salud ósea.19 El resto se acumula en los órganos, incluidos el hígado y los riñones. Resumido en los párrafos siguientes, Ciosek et al, 2021 revisaron los efectos del fluoruro en los huesos y los dientes.108
Los huesos son tejidos calcificados compuestos de un 50-70% de hidroxiapatita (es decir, fosfato de calcio), agua y proteínas. El hueso se clasifica en dos tipos: el hueso compacto (también llamado hueso cortical) es tejido óseo denso que rodea una cavidad medular o médula ósea. El hueso esponjoso (también llamado hueso trabecular) es un material esponjoso menos denso intercalado dentro de la médula ósea. El esqueleto humano adulto está compuesto de un 80% de hueso compacto y un 20% de hueso esponjoso.109 El hueso se remodela continuamente alternando reabsorción (degradación) y acreción (crecimiento). El hueso está encerrado en una membrana de vasos sanguíneos y nervios llamada periostio.
El flúor se incorpora a los cristales de apatita en el proceso de intercambio iónico, lo que conduce a la formación de fluorapatita, que reemplaza la composición natural de hidroxiapatita. La fluorapatita sobreestimula la proliferación de osteoblastos (células que forman el tejido óseo) al tiempo que inhibe la actividad de los osteoclastos (células que reabsorben el hueso durante la remodelación ósea normal y en estados patológicos), aumentando así la masa ósea. Esta fue la razón fundamental para el uso de compuestos de flúor en el tratamiento de la osteoporosis.110
Y, sin embargo, la ingesta excesiva de fluoruro provoca fluorosis esquelética, una afección caracterizada por cambios óseos que van desde la osteoporosis hasta la osteosclerosis.111 Esto es el resultado del desequilibrio entre la formación ósea (> osteoblastos) y la resorción ósea (< osteoclastos). Bajo el microscopio, los huesos fluoróticos tienen un mayor número de osteoblastos y una mayor densidad y grosor del hueso esponjoso.108
La acumulación de fluoruro en los huesos está determinada por la duración de la exposición, la edad, el sexo y las enfermedades óseas subyacentes.108 La retención de flúor es mayor en los niños que en los adultos; los niños y los adultos expuestos a dosis bajas de compuestos de flúor acumulan aproximadamente el 50% y el 10%, respectivamente, en los tejidos. Las mujeres acumulan niveles más altos de flúor que los hombres (¿podría ser esto la causa de las tasas más altas de osteoporosis en las mujeres?). El flúor se acumula en los huesos durante toda la vida; se observaron niveles más altos de flúor en personas mayores de 60 años en comparación con las menores de 60 años. Sabemos que la concentración de flúor en los huesos está relacionada con el consumo de agua fluorada y la exposición a otras sustancias fluoradas (ver Tablas 1 y 2, Fuentes de flúor). Es posible revertir los niveles de flúor reduciendo la ingesta de flúor y comiendo una dieta saludable que incluya nutrientes y minerales naturales, pero podría llevar algún tiempo; la vida media del flúor en los huesos varía de varios años a hasta 20 años.112
En su informe de 2006, el debate del Consejo Nacional de Investigación (NRC) sobre el peligro de fracturas óseas por exceso de fluoruro se basó en importantes investigaciones. Específicamente, el informe decía: “En general, hubo consenso entre el comité de que existe evidencia científica de que, bajo ciertas condiciones, el fluoruro puede debilitar los huesos y aumentar el riesgo de fracturas.19 En un informe reciente se compararon los niveles de flúor en suero y en agua potable en 10 pacientes con osteosarcoma y 10 controles sanos. Los niveles de flúor en suero y en agua potable fueron significativamente más altos en los pacientes con osteosarcoma (P < 0.05, P < 0.001, respectivamente).113 Hay varias revisiones en la Tabla 3 que describen claramente el papel de F en los trastornos esqueléticos.
Sección 6.1.1: Fluorosis dental
Figura 5 y XNUMX Fluorosis dental que varía de muy leve a severa
(Fotografías cortesía del Dr. David Kennedy y se utilizan con permiso de pacientes con fluorosis dental).
De manera similar al hueso, el esmalte de los dientes está compuesto en un 90 % por hidroxiapatita. Al igual que en el caso del hueso, el flúor se incorpora a los cristales de apatita, reemplazando la composición natural de los dientes por fluorapatita.114 Desde la década de 1940 sabemos que la primera manifestación externa de la toxicidad del fluoruro es la fluorosis dental, una afección en la que el esmalte de los dientes se daña y decolora irreversiblemente, formando dientes quebradizos que se rompen y se manchan fácilmente (ver Figura 5).19 Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el 23% de los estadounidenses entre 6 y 49 años y el 41% de los niños entre 12 y 15 años presentan fluorosis en algún grado.115 Estas altas tasas de fluorosis dental fueron un factor crucial en la decisión del Servicio de Salud Pública de reducir sus recomendaciones de niveles de fluoración del agua en 2015.116 En caso de que necesitáramos más evidencia, un estudio nacional de 2023 que explora específicamente la asociación entre los niveles de fluoruro y la fluorosis dental muestra que la fluorosis dental está directamente relacionada con el fluoruro en el agua potable y en el plasma. Después de ajustar por covariables, las concentraciones más altas de fluoruro en agua y plasma se asociaron con mayores probabilidades de fluorosis dental.117
Sección 6.1.2: Fluorosis esquelética
Al igual que la fluorosis dental, la fluorosis esquelética es un efecto innegable de la sobreexposición al fluoruro. La fluorosis esquelética provoca huesos más densos, dolor en las articulaciones, un rango limitado de movimiento de las articulaciones y, en casos graves, una columna completamente rígida. Aunque se considera poco común en los EE. UU., la afección ocurre y, dado que el procedimiento para diagnosticarla rara vez se realiza, la fluorosis esquelética podría ser un problema de salud pública más de lo que se reconoce.
No existe un consenso científico sobre la cantidad y/o durante cuánto tiempo (es decir, la exposición) el fluoruro causa fluorosis esquelética. Si bien algunas autoridades han sugerido que la fluorosis esquelética sólo ocurre después de 10 años o más de exposición, los niños pueden desarrollar la enfermedad en tan solo seis meses, y algunos adultos la han desarrollado en tan solo dos a siete años. De manera similar, aunque algunas autoridades han sugerido que se necesitan 10 mg/día de fluoruro para desarrollar fluorosis esquelética, niveles mucho más bajos también pueden causar la enfermedad. Además, las investigaciones han confirmado que la respuesta del tejido esquelético al fluoruro varía según el individuo. La fluorosis esquelética se describe en varias revisiones, incluidas Ciosek et al, disponibles en la Tabla 3.
Sección 6.2: Sistema nervioso central (es decir, el cerebro)
Se ha establecido bien el potencial del fluoruro para afectar el cerebro. En su informe de 2006, la NRC explicó: “Sobre la base de información derivada en gran medida de estudios histológicos, químicos y moleculares, es evidente que los fluoruros tienen la capacidad de interferir con las funciones del cerebro y el cuerpo por medios directos e indirectos. .” Tanto la demencia como la enfermedad de Alzheimer también se mencionan en el informe del NRC para su consideración como potencialmente relacionadas con la exposición al fluoruro.19
Estas preocupaciones han sido corroboradas por una multitud de estudios. En la Tabla 3 se citan 33 revisiones sobre los efectos del flúor en los trastornos neurodegenerativos, el desarrollo neurológico, el cáncer cerebral y la cognición.
En 2019, el Programa Nacional de Toxicología (NTP, por sus siglas en inglés), impulsado por la Red de Acción sobre el Fluoruro (FAN, por sus siglas en inglés), realizó una revisión sistemática para examinar nueva evidencia de los efectos del fluoruro en la neurocognición. Identificaron 13 nuevos estudios en múltiples poblaciones con bajo riesgo de sesgo que evaluaron el coeficiente intelectual en niños en relación con la exposición al fluoruro. Todos los estudios encontraron asociaciones entre la exposición al fluoruro y el coeficiente intelectual.63 Dos estudios en particular mostraron una gran magnitud del efecto. Estos fueron estudios de cohortes prospectivos canadienses y mexicanos bien realizados en niños durante los cuales se evaluaron los niveles de fluoruro en orina durante el embarazo. Un estudio demostró que la exposición al fluoruro se asociaba con una puntuación de coeficiente intelectual 3.66 más baja en los niños por 1 miligramo/litro de fluoruro urinario materno.100 El otro estudio mostró una disminución de 2.5 puntos en el coeficiente intelectual por cada aumento de 0.5 miligramos/litro en el fluoruro urinario materno.98 Estos estudios están respaldados por los 11 estudios transversales funcionalmente prospectivos identificados por el NTP, que presentan un patrón consistente de evidencia de que la exposición al fluoruro se asocia con una disminución del coeficiente intelectual.
Sección 6.3: Sistema cardiovascular
A partir de 2021, las enfermedades cardíacas siguen siendo la principal causa de muerte en EE. UU., cobrando 1 de cada 5 vidas y costando cerca de 240 mil millones de dólares al año.118 Por lo tanto, reconocer la posible relación entre el fluoruro y los problemas cardiovasculares es esencial no sólo para establecer medidas seguras para el fluoruro sino también para establecer medidas preventivas para las enfermedades cardíacas. En la Tabla 3 se enumeran varias revisiones que describen el papel del fluoruro en las enfermedades cardiovasculares.
Sección 6.4: Sistema endocrino
El sistema endocrino consta de glándulas que regulan las hormonas (es decir, la glándula pineal, el hipotálamo, la glándula pituitaria, la tiroides con glándulas paratiroides, el timo, el páncreas, las glándulas suprarrenales y los órganos reproductivos). En el informe de la NRC de 2006 se afirmó: “En resumen, la evidencia de varios tipos indica que el fluoruro afecta la función o respuesta endocrina normal; Los efectos de los cambios inducidos por el fluoruro varían en grado y tipo en diferentes individuos”. El informe de la NRC de 2006 incluía además una tabla que demostraba cómo se ha descubierto que dosis extremadamente bajas de fluoruro alteran la función tiroidea, especialmente cuando había una deficiencia de yodo presente.19 En años más recientes, se ha vuelto a enfatizar el impacto del fluoruro en el sistema endocrino. Consulte la Tabla 3 para obtener una revisión exhaustiva de los efectos del fluoruro en el sistema endocrino, otra revisión de sus efectos específicos en la glándula tiroides y otra revisión más de sus efectos específicos en la glándula pineal.
Sección 6.5: Sistema renal
La orina es una vía importante de excreción del fluoruro que ingresa al cuerpo, y el sistema renal es esencial para la regulación de los niveles de fluoruro en el cuerpo. La excreción urinaria de fluoruro está influenciada por el pH de la orina, la dieta, la presencia de fármacos y otros factores.
El informe del NRC de 2006 reconoció el papel del riñón en la exposición al flúor. Señalaron que no es sorprendente que los pacientes con enfermedad renal tengan mayores concentraciones de flúor en el plasma y los huesos. Además, afirmaron que los riñones humanos “…concentran el flúor hasta 50 veces más del plasma a la orina. Por lo tanto, algunas partes del sistema renal pueden tener un mayor riesgo de toxicidad por flúor que la mayoría de los tejidos blandos”. Dos revisiones enumeradas en la Tabla 3 abordan específicamente el papel del flúor en la enfermedad renal.
Sección 6.6: Sistema gastrointestinal (GI)
El tracto gastrointestinal está formado por la cavidad bucal, la faringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso y el canal anal. Tras la ingestión, incluso a través de agua fluorada, el fluoruro es absorbido por el sistema gastrointestinal, donde tiene una vida media de 30 minutos. La cantidad de fluoruro absorbida depende de los niveles de calcio; concentraciones más altas de calcio reducen la absorción gastrointestinal. Además, el fluoruro interactúa con el ácido clorhídrico presente naturalmente en el tracto gastrointestinal, lo que da como resultado la formación de ácido fluorhídrico (HF). El ácido HF es altamente corrosivo y tiene la capacidad de destruir el revestimiento de microvellosidades del estómago y la pared intestinal. Varias revisiones relacionadas se enumeran en la Tabla 3.
Sección 6.7: Hígado
El informe de la NRC de 2006 pidió más información sobre el efecto del fluoruro en el hígado, afirmando que es posible que la ingestión de agua potable que contenga 4 mg/L de fluoruro durante toda la vida pueda tener efectos a largo plazo en el hígado.19 Varias de las revisiones enumeradas en la Tabla 3 que cubren múltiples enfermedades/condiciones abordan los efectos del fluoruro en el hígado.
Sección 6.8: Sistema inmunitario
Teniendo en cuenta la capacidad del fluoruro para disminuir la proliferación celular, aumentar la apoptosis, alterar el sistema inmunológico y provocar cambios en los órganos en estudios basados en células, entre otros efectos negativos, parece plausible que afecte negativamente al sistema inmunológico en humanos, especialmente si se considera que Las células inmunes se desarrollan en la médula ósea. Sin embargo, hasta ahora se han realizado muy pocas investigaciones en esta área. La revisión proporcionada por Zhou et al en la Tabla 3 proporciona una descripción general de la investigación molecular y celular.
Las alergias e hipersensibilidades al flúor son otro componente de riesgo relacionado con el sistema inmunológico. La Fluoride Action Network (FAN) ha recopilado y descrito brevemente varios estudios de casos.119 Los síntomas incluyen erupciones cutáneas, picazón intensa, vómitos y remiten cuando no hay flúor presente.
Sección 6.9: Toxicidad aguda por fluoruro
El primer caso a gran escala de presunto envenenamiento industrial por gas flúor tuvo que ver con un desastre en el valle del Mosa, en Bélgica, en la década de 1930. La niebla y otras condiciones en esta zona industrializada se asociaron con 60 muertes y varios miles de personas enfermando. Desde entonces, la evidencia ha relacionado estas víctimas con las emisiones de flúor de las fábricas cercanas.120 En el pasado se han documentado muchos casos trágicos como éste, pero más recientemente se ha producido una toxicidad aguda por flúor en el hogar en niños pequeños cuando se ingieren productos que contienen flúor, y no hace falta mucho. Cinco miligramos por kilogramo de flúor ingerido pueden causar efectos sistémicos críticos o potencialmente mortales que requieren una intervención terapéutica inmediata y hospitalización. Por ejemplo, un tubo de pasta de dientes de 8.2 onzas (232 gramos) puede contener 232 miligramos de flúor. La ingestión de sólo 1.76 onzas (50 gramos, equivalentes a unas 2 cucharaditas) por un niño de 10 kilogramos (22 libras, aproximadamente el tamaño de un niño de 2 años) proporciona suficiente flúor para alcanzar una dosis que, muy probablemente, sea tóxica (la toxicidad se basa en factores adicionales, como el tiempo transcurrido desde la ingestión).121 Hasta 2005, los CDC recibieron más de 30,000 llamadas por año relacionadas con la ingesta de productos que contienen fluoruro por parte de niños y los resultados estaban disponibles públicamente. Los CDC ya no ponen esta información a disposición. En la era actual, la gente está mucho más consciente y preocupada por la salud de sus dientes, pero la mayoría no es consciente de que la pasta de dientes que guarda en el armario o que se deja en el mostrador puede ser tóxica para sus hijos. Además, si los padres no vieron al niño ingerir la pasta de dientes, no pueden ayudar en el diagnóstico. La FDA exige tapas a prueba de niños, pero la industria no las ha cumplido.
Según los CDC, la toxicidad aguda del flúor puede ocurrir en caso de desastres naturales, cuando se dañan las instalaciones de almacenamiento, por terrorismo, por exposición ocupacional y en algunos pasatiempos.122 El fluoruro de hidrógeno pasa fácilmente a la piel y los tejidos del cuerpo. El alcance del envenenamiento depende de la cantidad, vía y duración de la exposición; y el estado de salud de la persona expuesta. El gas fluoruro de hidrógeno, incluso en niveles bajos, puede irritar inmediatamente los ojos, la nariz y el tracto respiratorio. En niveles más altos, puede provocar que se acumule líquido en los pulmones y provocar la muerte. Pequeñas cantidades de productos (líquidos) de fluoruro de hidrógeno pueden quemar la piel e incluso pueden ser fatales. Es posible que el contacto con la piel no cause dolor inmediato ni daño visible en la piel, pero puede tardar hasta 24 horas en aparecer. Los efectos a largo plazo de la exposición aguda incluyen enfermedad pulmonar crónica; daño a la piel con cicatrices; dolor persistente; pérdida de hueso; y si entra en los ojos, defectos visuales permanentes y ceguera.122
Sección 6.10: Toxicidad crónica por fluoruro
También debe tenerse en cuenta la intoxicación crónica por flúor (dosis bajas, a largo plazo). La exposición crónica al flúor es un riesgo laboral en varias industrias. El gas fluoruro de hidrógeno se utiliza para fabricar refrigerantes, herbicidas, productos farmacéuticos, gasolina de alto octanaje, aluminio, plásticos, componentes eléctricos, incluida la fabricación de chips electrónicos, metal y vidrio grabados (como los que se utilizan en algunos dispositivos electrónicos), producción de productos químicos a base de uranio y purificación de cuarzo.122. Los efectos del fluoruro de hidrógeno sobre la salud incluyen daños al sistema respiratorio. Respirar la sustancia química puede dañar el tejido pulmonar y causar hinchazón y acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar) y potencialmente provocar una enfermedad pulmonar crónica. Los altos niveles de exposición al fluoruro de hidrógeno pueden causar la muerte debido a la acumulación en los pulmones. La industria del aluminio ha sido objeto de investigación sobre el impacto del fluoruro en los sistemas respiratorios de los trabajadores. Los estudios indican una correlación entre los trabajadores de las plantas de aluminio, la exposición al fluoruro y los efectos respiratorios, como asma, enfisema, bronquitis y función pulmonar disminuida (Revisión).123
Debido al aumento de las tasas de fluorosis dental y de las fuentes de exposición al flúor, en 2015 el Servicio de Salud Pública (PHS) redujo sus niveles recomendados de flúor. Sin embargo, la necesidad de actualizar nuevamente los niveles de flúor establecidos previamente es extremadamente urgente, ya que las fuentes de exposición al flúor han aumentado desde entonces.
La Tabla 2, proporcionada en la Sección 3 de este documento, enumera las fuentes de exposición al fluoruro que son relevantes para los consumidores. De manera similar, un historial del fluoruro, como se proporciona en la Sección 4 de este documento, ayuda a demostrar firmemente la cantidad de productos que contienen fluoruro desarrollados durante los últimos 75 años. Además, los efectos del fluoruro en la salud, según lo dispuesto en la Sección 6 de este documento, ofrecen detalles sobre los daños causados por la exposición al fluoruro a todos los sistemas del cuerpo humano. Cuando se analiza en contexto con la historia, las fuentes y los efectos del fluoruro en la salud, la incertidumbre de los niveles de exposición descritos en esta sección proporciona evidencia abrumadora de daños potenciales a la salud humana.
Sección 7.1: Límites de exposición al fluoruro y recomendaciones
Debido al aumento de las tasas de fluorosis dental, un signo temprano de toxicidad y el aumento de las fuentes de exposición al fluoruro, en 2015 el Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) redujo los niveles recomendados de fluoruro para el agua potable, originalmente establecidos entre 0.7 y 1.2 miligramos por litro. en 1962,124 a 0.7 miligramos por litro.125 Generalmente, la ingesta “óptima” de fluoruro se ha definido entre 0.05 y 0.07 miligramos de fluoruro por kilogramo de peso corporal.126 Sin embargo, en un estudio longitudinal de niños que examinó la ingesta óptima de fluoruro utilizando resultados de fluorosis dental y caries dental, los investigadores encontraron una superposición entre los grupos de caries/fluorosis en la ingesta media de fluoruro y una variabilidad extrema en la ingesta individual de fluoruro. Observaron una falta de evidencia científica para este nivel de ingesta y concluyeron que recomendar una ingesta "óptima" de fluoruro es problemático.126
La comparación de algunas de las pautas existentes para la ingesta de fluoruro ejemplifica la complejidad de establecer y hacer cumplir los niveles; utilizándolos para proteger todos individuos; y aplicarlos a la vida cotidiana. Para ilustrar este punto, la Tabla 4 proporciona una comparación de recomendaciones de varias instituciones del gobierno de Estados Unidos. Lo que se puede discernir de la tabla es que los límites y recomendaciones para el fluoruro en los alimentos y el agua varían enormemente y, en su estado actual, sería casi imposible para los consumidores incorporarlos a la vida diaria. También es obvio que las recomendaciones no consideran todas las vías de exposición al fluoruro. Además, la tabla muestra que el nivel máximo de contaminante exigible (eMCL) excede con creces el nivel de fluoruro recomendado que se considera seguro. Además, la tabla no hace recomendaciones para poblaciones vulnerables como mujeres embarazadas, atletas o personas con salud comprometida.
Tabla 4: Comparación de recomendaciones y regulaciones para la ingesta de fluoruro (F)
| Tipo de nivel F | Recomendación/Reglamento F específico | Fuente/Notas |
| Concentración recomendada en agua potable para la prevención de caries dental. | 0.7 mg por litro | Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) 127
Recomendación no ejecutable. |
| Ingesta dietética de referencia: Nivel máximo de ingesta tolerable | Bebés de 0 a 6 meses. 0.7 mg / día
Bebés de 6 a 12 meses. 0.9 mg / día Niños 1-3 y 1.3 mg / día Niños 4-8 y 2.2 mg / día Hombres 9 – >70 años 10 mg/d Mujeres de 9 a 70 años*: 10 mg/día |
Junta de Alimentación y Nutrición, Instituto de Medicina (IOM), Academias Nacionales 128
Recomendación no ejecutable. |
| Ingesta dietética de referencia: cantidades dietéticas recomendadas e ingestas adecuadas | Bebés de 0 a 6 meses. 0.01 mg / día
Bebés de 6 a 12 meses. 0.50 mg / día Niños 1-3 y 0.7 mg / día Niños 4-8 y 1.0 mg / día Hombres 9-13 y 2.0 mg / día Hombres 14-18 y 3.0 mg / día Hombres 19 – >70 años 4.0 mg/d Mujeres 9-13 y 2.0 mg / día. Mujeres de 14 a 70 años*: 3.0 mg/día |
Junta de Alimentación y Nutrición, Instituto de Medicina (IOM), Academias Nacionales 128
Recomendación no ejecutable. |
| Nivel máximo de contaminante (MCL) de los sistemas públicos de agua | 4.0 mg por litro | Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) 129
Regulación ejecutable. |
| Objetivo de nivel máximo de contaminante (MCLG) de los sistemas públicos de agua | 4.0 mg por litro | Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) 129
Regulación no ejecutable. |
| Norma Secundaria de Niveles Máximos de Contaminantes (SMCL) de Sistemas Públicos de Agua | 2.0 mg por litro | Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) 129
Regulación no ejecutable. |
Abreviatura: mg, miligramos; d, día; y, años de edad; mo, meses de edad
Sección 7.2: Múltiples fuentes de exposición
Comprender los niveles de exposición al fluoruro de todas las fuentes es crucial porque los niveles de ingesta recomendados de flúor en el agua y los alimentos deben basarse en estas exposiciones múltiples comunes. Sin embargo, claramente estos niveles son No basado en exposiciones colectivas porque los autores de este documento no pudieron localizar un solo estudio o artículo de investigación que incluyera estimaciones de los niveles de exposición combinados de todas las fuentes identificadas en la Tabla 2 de la Sección 3 de este documento de posición. Sin embargo, hay varios artículos de revisión que afirman que no se han realizado ensayos controlados a nivel poblacional para determinar la dosis óptima (incluso si es cero) y que existe una necesidad urgente de hacerlo.130,131
Como se indicó anteriormente, no existe literatura que combine todas las exposiciones identificadas; sin embargo, existe cierta literatura sobre los efectos de exposiciones múltiples al fluoruro. Un estudio evaluó la exposición al fluoruro en niños al beber agua, bebidas, leche de vaca, alimentos, suplementos de fluoruro, tragar pasta de dientes e ingerir tierra. Descubrieron que las estimaciones de exposición máxima razonable excedían la ingesta máxima tolerable y concluyeron que algunos niños pueden estar en riesgo de sufrir fluorosis.132 Otro estudio consideró la exposición al agua, la pasta de dientes, los suplementos de flúor y los alimentos. Encontraron una variación individual considerable y demostraron que algunos niños excedían el rango óptimo, lo que sugiere que el concepto de una cantidad de ingesta "óptima" es inconcebible.133 Varios estudios han demostrado que los niños pequeños reciben la mayor parte de su exposición al flúor al tragar pasta de dientes.134
Aunque la Asociación Dental Americana (ADA) es un grupo comercial y no una entidad gubernamental, influye considerablemente en las decisiones gubernamentales y en la industria dental en lo que respecta a su postura sobre los productos dentales. La ADA ha recomendado que se consideren las fuentes colectivas de exposición al flúor. En particular, ha recomendado que la investigación calcule la ingesta total de flúor de todas las fuentes de forma individual y en combinación.135 Además, en un artículo sobre el uso de “suplementos” de fluoruro (es decir, medicamentos recetados administrados a pacientes, generalmente niños, que contienen fluoruro como ingrediente activo), la ADA mencionó que se deben evaluar todas las fuentes de fluoruro y que “la exposición del paciente a múltiples fuentes de agua puede hacer que la prescripción adecuada sea compleja”.
El concepto de evaluar los niveles de exposición al fluoruro de múltiples fuentes se abordó en el informe del Consejo Nacional de Investigación (NRC) de 2006, que reconoció las dificultades para tener en cuenta todas las fuentes y las variaciones individuales. No obstante, los autores del NRC intentaron calcular las exposiciones combinadas de pesticidas/aire, alimentos, pasta de dientes y agua potable.17 Si bien estos cálculos no incluyeron exposiciones de otros materiales dentales, medicamentos farmacéuticos y otros productos de consumo, la NRC aun así recomendó reducir el MCLG para el fluoruro, lo que aún no se ha logrado.
Sección 7.3: Respuestas individualizadas y subgrupos susceptibles
Establecer un nivel universal de fluoruro como límite recomendado también es problemático porque no considera respuestas individualizadas. Mientras que la edad, el peso y el sexo son sometimes En las recomendaciones, las normas actuales de la EPA para el agua establecen un nivel que se aplica a todos, incluidos los bebés y los niños que se sabe que corren un mayor riesgo. Por ejemplo, los bebés que se alimentan principalmente con fórmula tienen niveles de exposición al flúor que son entre 2.8 y 3.4 veces mayores que los de los adultos.17 Además, este nivel de “dosis única para todos” tampoco aborda las sensibilidades al flúor, los factores genéticos, las deficiencias de nutrientes y otros factores individualizados que se sabe que influyen en los efectos de la exposición al flúor.130
La NRC reconoció estas respuestas individualizadas al fluoruro en numerosas ocasiones en su publicación de 2006,17 y más investigaciones son confirmatorias.130 Por ejemplo, el pH de la orina, la dieta, el estilo de vida, la presencia de fármacos y otros factores se han identificado como variables que afectan la cantidad de fluoruro excretado en la orina. Como se señala en el informe de la NRC, ciertos subgrupos de personas tienen un consumo de agua mucho mayor que el promedio y, como tal, estos subgrupos corren un mayor riesgo (es decir, atletas, trabajadores con tareas físicamente exigentes, personal militar, personas que viven en zonas cálidas o secas). climas). Las personas con problemas de salud que aumentan la ingesta de agua también corren un mayor riesgo (es decir, mujeres embarazadas o lactantes, personas con diabetes mellitus). Sumando todos estos subgrupos y considerando que casi 40 millones (12% de la población de EE. UU.) de personas tienen diabetes, es evidente que cientos de millones de estadounidenses están en riesgo debido a los niveles actuales de fluoruro agregado al agua potable de la comunidad.136
La Asociación Dental Americana (ADA), un grupo comercial que promueve la fluoración del agua, reconoció el problema de la variación individual en la ingesta de fluoruro. Recomendaron que se deberían realizar investigaciones para identificar biomarcadores (es decir, indicadores biológicos distintos) como una alternativa a la medición directa de la ingesta de fluoruro.135 La ADA recomendó además que se realicen estudios metabólicos del fluoruro para determinar la influencia de las condiciones ambientales, fisiológicas y patológicas sobre la farmacocinética, el equilibrio y los efectos del fluoruro.135
Quizás lo más notable es que la ADA ha reconocido a los bebés como un subgrupo susceptible. La ADA recomienda seguir las directrices de la Academia Estadounidense de Pediatría de que la lactancia materna debe practicarse exclusivamente hasta que el niño tenga seis meses y continuarse hasta los 12 meses, a menos que esté contraindicada.135 Se ha demostrado que los bebés amamantados frente a los alimentados con fórmula tienen una menor ingesta, esfuerzo y retención de fluoruro.137 Sin embargo, en Estados Unidos sólo alrededor del 56% de los bebés son amamantados a los 6 meses, cifra que cae al 36% a los 12 meses.138 Por lo tanto, millones de bebés que son alimentados con fórmula mezclada con agua fluorada están excediendo los niveles óptimos de ingesta de fluoruro en función de su bajo peso, tamaño pequeño y cuerpo en desarrollo. Hardy Limeback, PhD, DDS, miembro de un panel del Consejo Nacional de Investigación (NRC) de 2006 sobre la toxicidad del fluoruro y ex presidente de la Asociación Canadiense de Investigación Dental, explicó: “Los bebés recién nacidos tienen cerebros no desarrollados y la exposición al fluoruro, una neurotoxina sospechosa , debería ser evitado."139
Los estudios muestran que los niños sufren las mayores consecuencias negativas de la exposición al flúor, lo que los convierte en el subgrupo potencialmente más vulnerable. Esto se debe a que sus cuerpos y cerebros aún están en desarrollo. La exposición prenatal conlleva riesgos aún mayores. La evidencia indica que el flúor se encuentra en el plasma y la orina materna, la placenta, el líquido amniótico y el feto (Revisión).140 En un estudio, se midieron las concentraciones de fluoruro en orina materna en muestras de orina obtenidas durante el embarazo en dos grandes cohortes de parejas de madre e hijo publicadas anteriormente. Estos estudios anteriores fueron criticados por los defensores de la fluoración. Uno de ellos se conoce como la cohorte ELEMENT (Exposición Temprana en México a Tóxicos Ambientales).141 y el otro, la cohorte MIREC (Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals).100 En ambos estudios se determinó que una mayor concentración de flúor en la orina materna predecía un coeficiente intelectual (CI) más bajo en sus hijos. En el estudio combinado, se observaron efectos similares: se evaluó el CI de los niños a los 4 años en una cohorte y a los 12 años en la otra. En general, la exposición materna al flúor en la orina predijo puntuaciones de CI significativamente más bajas.142. En 2024, este estudio se amplió añadiendo una tercera cohorte, lo que elevó el número total de parejas de madre e hijo a >1500. El análisis conjunto de las 3 cohortes mostró una asociación significativa entre el fluoruro en orina y el coeficiente intelectual.143 La concentración de referencia que mostró efectos fue de 0.45 miligramos/litro, lo que ilustra la necesidad de protección contra la toxicidad del fluoruro en mujeres en edad fértil. Todos estos estudios fueron calificados como de bajo riesgo de sesgo, estudios bien realizados que incluyeron factores de confusión apropiados según el informe del NTP de 2019 que evalúa los efectos del fluoruro en la neurocognición.63 Según Fluoride Action Network, 78 de 87 estudios informan una reducción del coeficiente intelectual en niños asociada con la exposición al fluoruro.144
Sección 7.4: Exposición por agua y alimentos
En general, se considera que el agua fluorada es la principal fuente de exposición al fluoruro para los estadounidenses. El PHS estimó que la ingesta alimentaria promedio de fluoruro para los adultos que viven en áreas con 1.0 miligramo/litro de fluoruro en el agua es de entre 0.02 y 0.048 miligramos/kilogramo/día y para los niños es de entre 0.03 y 0.06 miligramos/kilogramo/día.36 Además, los CDC han compartido investigaciones que indican que el agua y las bebidas procesadas pueden representar el 75 % de la ingesta de flúor de una persona.22,145
El informe de 2006 sobre el fluoruro del Consejo Nacional de Investigación (NRC) de EE. UU. llegó a conclusiones similares. Los autores estimaron qué parte de la exposición total al fluoruro es atribuible al agua en comparación con los pesticidas, el aire, los alimentos y la pasta de dientes, y afirmaron: "Suponiendo que todas las fuentes de agua potable (del grifo y no del grifo) contengan la misma concentración de fluoruro y Utilizando las tasas de ingesta de agua potable predeterminadas de la EPA, la contribución de agua potable es del 67 al 92 % a 1 miligramos/litro, del 80 al 96 % a 2 miligramos/litro y del 89 al 98 % a 4 miligramos/litro”.17 Los niveles de las tasas estimadas de consumo de agua fluorada de la NRC fueron más altos para personas con mayores necesidades de agua, como atletas, personas que trabajan al aire libre y personas con diabetes.19
Beber agua del grifo fluorada no es la única fuente de fluoruro que se obtiene del agua. El agua fluorada también se utiliza para cultivar, cuidar el ganado, preparar alimentos y bañarse. También se utiliza para crear alimentos procesados, cereales y bebidas. Se han registrado niveles inquietantemente altos de fluoruro en fórmulas infantiles y bebidas comerciales, como jugos y refrescos.19,146 También se han registrado niveles significativos de fluoruro en las bebidas alcohólicas, especialmente en el vino y la cerveza.147,148
Las mascotas domésticas y el ganado también corren el riesgo de sufrir niveles peligrosos de exposición al fluoruro en áreas fluoradas. No sólo están expuestos a través del agua fluorada, sino que a menudo también se les alimenta con carnes procesadas que contienen altos niveles de fluoruro. Gran parte del fluoruro que no se excreta en la orina queda secuestrado en los huesos, y las carnes procesadas se preparan mediante deshuesado mecánico, lo que deja partículas de piel y hueso en la carne, aumentando así los niveles de fluoruro.17
Las estimaciones de exposición proporcionadas en el informe de la NRC de 2006 ilustran que el fluoruro en los alimentos se ubicó constantemente como la segunda fuente más grande después del agua.17 Pueden producirse niveles significativamente mayores de flúor en los alimentos con el uso de pesticidas y fertilizantes que contienen flúor y durante la preparación de alimentos.17 Se han registrado niveles significativos de fluoruro en uvas y productos de uva.17 También se han reportado niveles significativos de flúor en la leche de vaca debido al ganado criado con agua, alimentos y suelo que contienen flúor.146 así como carne procesada (es decir, hamburguesas de pollo), probablemente debido al deshuesado mecánico.17
Sección 7.5: Exposición por fertilizantes, pesticidas y otras emisiones industriales
Los fertilizantes fosfatados y ciertos tipos de pesticidas contienen flúor, y estas fuentes constituyen una parte de la ingesta total de flúor. Los niveles varían según el producto exacto y la exposición de la persona, pero en el informe de 2006 del NRC, un examen de los niveles de exposición al flúor en la dieta de dos pesticidas encontró que la contribución de los pesticidas más el flúor en el aire es de entre el 4% y el 10% para todos los subgrupos de la población con 1 miligramo/litro en agua del grifo, del 3-7% con 2 miligramos/litro en agua del grifo y del 1-5% con 4 miligramos/litro en agua del grifo”.17
Además, el medio ambiente está contaminado por emisiones de fluoruro de fuentes industriales, y estas emisiones también afectan el agua, el suelo, el aire, los alimentos y los seres humanos en los alrededores. Las emisiones industriales de fluoruro resultan de la combustión de carbón por parte de empresas de servicios eléctricos y otras industrias.17 También se producen emisiones en refinerías y fundiciones de minerales metálicos,149 plantas de producción de aluminio, plantas de fertilizantes de fosfato, instalaciones de producción química, fábricas de acero, plantas de magnesio y fabricantes de ladrillos y arcilla estructural,17 así como productores de cobre y níquel, procesadores de minerales de fosfato, fabricantes de vidrio y fabricantes de cerámica.150 Las preocupaciones sobre la exposición al fluoruro de estas actividades industriales, especialmente cuando se combinan con otras fuentes de exposición, demuestran la necesidad de medidas de seguridad industrial más estrictas para reducir la descarga poco ética de compuestos de fluoruro al medio ambiente.151
Sección 7.6: Exposición a productos dentales para uso doméstico
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) “exige” un texto específico para el etiquetado de la pasta de dientes, incluidas advertencias estrictas para los niños.75 Sin embargo, a pesar de estas etiquetas e instrucciones de uso, las investigaciones sugieren que la pasta de dientes contribuye significativamente a la ingesta diaria de flúor en los niños.146 En febrero de 2019, los CDC publicaron un informe con estadísticas de un estudio que mostraba que más del 38 % de los niños de entre 3 y 6 años usaban media carga o una carga completa de pasta de dientes, lo que excedía las recomendaciones actuales de no más de una cantidad del tamaño de un guisante (0.25 gramos) y los ponía en peligro de exceder los niveles recomendados de ingestión diaria de flúor.152 Se podría conjeturar que los niños y adultos que exceden la dosis simplemente están respondiendo a los anuncios a los que han estado expuestos repetidamente. La exposición al fluoruro de los productos dentales utilizados en el hogar también contribuye a los niveles generales de exposición. Estos niveles son muy significativos y ocurren en tasas que varían según la persona debido a la frecuencia y cantidad de uso, así como a la respuesta individual. También varían no sólo según el tipo de producto utilizado, sino también según la marca específica del producto utilizado. Para aumentar la complejidad, estos productos contienen diferentes tipos de fluoruro, y el consumidor promedio desconoce lo que significa el tipo y las concentraciones que figuran en la etiqueta. Además, la mayoría de los estudios que se han realizado sobre estos productos involucran a niños, e incluso los CDC han explicado que faltan investigaciones que involucren la exposición de adultos a pasta de dientes fluorada, enjuagues bucales y otros productos.22
El fluoruro añadido a la pasta de dientes puede ser en forma de fluoruro de sodio (NaF), monofluorofosfato de sodio (Na2FPO3), fluoruro de estaño (fluoruro de estaño, SnF2), o una variedad de aminas.153 La pasta de dientes que se usa en casa generalmente contiene entre 850 y 1,500 partes por millón (ppm) de fluoruro.75 Mientras que la pasta profiláctica, utilizada en el consultorio dental durante una limpieza, generalmente contiene entre 4,000 y 20,000 ppm de flúor.22 Se sabe que cepillarse los dientes con pasta dental fluorada aumenta la concentración de flúor en la saliva de 100 a 1,000 veces, con efectos que duran de una a dos horas.22,154
Basch et al 2014, examinaron las estrategias de marketing y Figura 6 y XNUMX
Las etiquetas de advertencia en las pastas de dientes para niños arrojaron resultados alarmantes. De 26 pastas de dientes comercializadas para niños, el 50% tenía imágenes de alimentos apetitosos (es decir, fresa, rodaja de sandía, etc.), mientras que el 92.3% afirmaba que tenían algún sabor (es decir, bayas, frutas con burbujas, etc.). En contradicción directa con las recomendaciones de utilizar una cantidad del tamaño de un guisante (que se muestran en letra pequeña en la parte posterior del 85% de los paquetes), el 26.9% de los anuncios mostraba un cepillo de dientes con un remolino lleno de pasta de dientes.155 Las pastas de dientes para adultos también se comercializan de manera similar.
Algunas investigaciones incluso han demostrado que tragar pasta de dientes puede provocar niveles más altos de ingesta de flúor en los niños que los que reciben a través del consumo diario de agua. Un estudio demostró que la ingestión de pasta de dientes por parte de los niños representó el 74% de la ingesta total de fluoruro en áreas fluoradas y el 87% en áreas no fluoradas.156 A la luz de los importantes niveles de exposición al fluoruro en los niños a través de la pasta de dientes y otras fuentes, los científicos han cuestionado la necesidad continua de fluoración en el suministro de agua municipal de EE. UU.146
Los enjuagues bucales (y enjuagues bucales) también contribuyen a los niveles generales de exposición al fluoruro. Los enjuagues bucales pueden contener fluoruro de sodio (NaF), fluoruro de fosfato (APF), fluoruro de estaño (SnF2), monofluorofosfato de sodio (SMFP), fluoruro de amina (AmF) o fluoruro de amonio (NH4F).157 Una solución de enjuague bucal con fluoruro de sodio al 0.05% contiene 225 ppm de fluoruro.158 Al igual que la pasta de dientes, la ingestión accidental de este producto dental puede aumentar aún más los niveles de ingesta de flúor.
El hilo dental fluorado es otro producto más que contribuye a la exposición general al fluoruro. Se ha informado que los hilos dentales que contienen fluoruro contienen 0.15 miligramos/metro y liberan fluoruro en el esmalte dental.159 en niveles superiores a los del enjuague bucal.160 Se ha documentado un aumento de fluoruro en la saliva durante al menos 30 minutos después de usar hilo dental.23 pero al igual que otros productos dentales de venta libre, una variedad de factores influyen en la liberación de fluoruro. En un estudio se demostró que la saliva (flujo y volumen), las circunstancias intra e interindividuales y la variación entre productos afectan la liberación de fluoruro del hilo dental, los palillos fluorados y los cepillos interdentales.25 Además, el hilo dental puede contener fluoruro en forma de compuestos perfluorados, y se ha identificado 5.81 nanogramos/gramo de líquido como la concentración máxima de ácido carboxílico perfluorado (PFCA) en el hilo dental y los removedores de placa.161
Muchos consumidores utilizan diariamente pasta de dientes, enjuague bucal e hilo dental en combinación y, por lo tanto, estas múltiples vías de exposición al fluoruro son especialmente relevantes al considerar los niveles generales de ingesta de fluoruro de un individuo. Además de estos productos dentales de venta libre, muchos materiales utilizados durante las visitas al consultorio dental resultan en niveles de exposición al fluoruro aún más altos para millones de consumidores.
Sección 7.7: Exposición a productos dentales para uso en el consultorio dental
Existe un vacío importante en la literatura científica que intenta cuantificar las liberaciones de fluoruro de los procedimientos y productos administrados en el consultorio dental como parte de las estimaciones de la ingesta total de fluoruro. Es probable que parte de esto se deba a que los investigadores que evaluaron los niveles de exposición de fuentes en el consultorio dental descubrieron que es imposible establecer cualquier tipo de tasa de liberación promedio para estos productos.
Un excelente ejemplo de este escenario es el uso de materiales dentales "restauradores", que se utilizan para rellenar las caries. Muchas de las opciones de materiales de relleno contienen fluoruro, incluidas todos cementos de ionómero de vidrio, todos cementos de ionómero de vidrio modificado con resina, todos giómeros, todos compuestos modificados con poliácidos (compómeros), ciertos tipos de compuestos, y ciertos tipos de Amalgamas dentales de mercurio.27 Los cementos de ionómero de vidrio que contienen fluoruro, los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina y los cementos de resina compuesta (compómero) modificados con poliácidos también se utilizan en los cementos de banda de ortodoncia.28
Los ionómeros de vidrio y los ionómeros de vidrio modificados con resina liberan una “explosión inicial” de fluoruro y luego emiten niveles más bajos de fluoruro a largo plazo.27 La emisión a largo plazo también se produce en giómeros y compómeros, así como en composites y amalgamas que contienen fluoruro.27 Sin embargo, se sabe que los materiales de obturación compuestos y de amalgama liberan niveles mucho más bajos de fluoruro que los materiales a base de ionómero de vidrio.162 Para poner estas liberaciones en perspectiva, un estudio demostró que la concentración de fluoruro liberada por los cementos de ionómero de vidrio era aproximadamente de 2 a 3 ppm después de 15 minutos, de 3 a 5 ppm después de 45 minutos y de 15 a 21 ppm en veinticuatro horas, con un Se libera un total de 2 a 12 miligramos de fluoruro por mililitro de cemento de ionómero de vidrio durante los primeros 100 días.163 Para complicar las cosas, estos materiales dentales están diseñados para "recargar" su capacidad de liberación de fluoruro, aumentando así las cantidades de fluoruro liberado. Este aumento en la liberación de fluoruro se inicia porque los materiales están construidos para servir como depósito de fluoruro que se puede rellenar. Por lo tanto, al utilizar otro producto que contiene fluoruro, como un gel, barniz o enjuague bucal, el material puede retener más fluoruro y luego liberarlo con el tiempo. Los ionómeros y compómeros de vidrio son más reconocidos por sus efectos de recarga, pero en este mecanismo influyen una serie de variables, como la composición y la edad del material,162 además de la frecuencia de recarga y el tipo de agente utilizado para la recarga.164,165
A pesar de los muchos factores que influyen en las tasas de liberación de fluoruro en los dispositivos dentales, se han realizado intentos para establecer perfiles de liberación de fluoruro para estos productos. Vermeersch y sus colegas examinaron la liberación de fluoruro en 16 tipos de productos dentales, incluidos ionómeros de vidrio y compuestos de resina. Descubrieron que la liberación de fluoruro era mayor dentro de las primeras 24 horas después de la colocación. Además, descubrieron que no era posible distinguir la liberación de fluoruro por tipo de material a menos que se compararan productos del mismo fabricante.166
Otros materiales utilizados en el consultorio dental también fluctúan en la concentración de fluoruro y los niveles de liberación. Actualmente, existen en el mercado decenas de productos de barniz de flúor que, cuando se utilizan, normalmente se aplican a los dientes durante dos visitas al dentista al año. Estos productos tienen diferentes composiciones y sistemas de entrega.167 que varían según la marca.168 Según la Asociación Dental Americana (ADA), los barnices que contienen fluoruro generalmente contienen un 5% de fluoruro de sodio (NaF), lo que equivale a un 2.26% o 22,600 ppm de iones de fluoruro.169 Los geles y espumas también se pueden utilizar en el consultorio del dentista y, a veces, incluso en casa. Según la ADA, algunos de los geles de fluoruro más utilizados contienen fluoruro de fosfato acidulado (APF), que consta de 1.23% o 12,300 ppm de iones de fluoruro, y 2% de fluoruro de sodio (NaF), que consta de 0.90% o 9,050 ppm de fluoruro. ion.169 Cepillarse los dientes y usar hilo dental antes de aplicar el gel puede provocar niveles más altos de fluoruro retenido en el esmalte.170 La ADA ha señalado que existen pocos estudios clínicos sobre la eficacia de las espumas de fluoruro.169
El fluoruro de diamina de plata también se usa en procedimientos dentales y la marca utilizada en los EE. UU. contiene entre 5.0 y 5.9 % de fluoruro.86 Este es un procedimiento relativamente nuevo que recibió la aprobación de la FDA en 2014 para tratar la sensibilidad dental, pero no la caries dental, que es un uso no autorizado.86 Han surgido preocupaciones sobre los riesgos del fluoruro de diamina de plata, que puede manchar permanentemente los dientes de negro.86,171
Sección 7.8: Exposición a medicamentos farmacéuticos (incluidos los suplementos)
Se estima que entre un 20 y un 30 % de los compuestos farmacéuticos contienen flúor. 172. Algunas razones que se han identificado para agregarlo a los medicamentos incluyen afirmaciones de que puede aumentar la selectividad del medicamento, permitirle disolverse en grasas y disminuir la velocidad a la que se metaboliza el medicamento, lo que le permite tener más tiempo para actuar.90 El flúor se utiliza en medicamentos como anestésicos generales, antibióticos, agentes anticancerígenos y antiinflamatorios, psicofármacos,31 y otras aplicaciones. Algunos de los medicamentos que contienen flúor más populares incluyen Prozac y Lipitor,173 así como la familia de las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, comercializada como Cipro), gemifloxacina (comercializada como Factive), levofloxacina (comercializada como Levaquin), moxifloxacina (comercializada como Avelox) y ofloxacina.174
Una lista parcial de medicamentos comúnmente recetados, recopilada por la Red de Acción sobre el Fluoruro (FAN) incluye Advair Diskus; Atorvastatina; Baycol; Celebrex; Dexametasona; Diflucan; Flonase; Flovent; Haldol; Lipitor; Luvox; Fluconazol; Antibióticos fluoroquinolónicos como Cipro, Levaquin, Penetrex, Tequin, Factive, Raxar, Maxaquin, Avelox, Noroxin, Floxin, Zagam, Omniflox y Trovan; Fluvastatina; Paroxetina; Paxil; Prozac; Redux; Zetia.
La liberación de flúor elemental, conocida como defluoración, de cualquier tipo de fármaco fluorado puede ocurrir, y de hecho ocurre, y puede provocar osteofluorosis e insuficiencia renal grave (Revisión).31 Estos, entre una multitud de otros riesgos para la salud, llevaron a los investigadores a concluir que es imposible predecir de manera responsable lo que sucede en el cuerpo humano después de la administración de compuestos fluorados. En su revisión, que describe los mecanismos de defluoración y el uso generalizado de medicamentos fluorados en poblaciones vulnerables, incluidos recién nacidos, lactantes, niños y pacientes enfermos, Strunecká et al, 2004 cuestionan si estos grupos se están utilizando como sujetos de investigación clínica.31
Ciertos medicamentos generan niveles extremadamente altos de exposición al fluoruro. Por ejemplo, se sabe que la anestesia fluorada aumenta los niveles de fluoruro en plasma. En particular, la anestesia con sevoflurano puede producir una ingesta dietética diaria total de fluoruro 20 veces mayor que la obtenida a partir de fuentes de alimentos y agua combinados.175
También es esencial considerar otro medicamento recetado con respecto a los niveles generales de exposición al fluoruro: se trata de tabletas, gotas, pastillas y enjuagues de fluoruro, que a menudo se denominan suplementos de fluoruro o vitaminas, y son recetados por los dentistas. Estos productos contienen 0.25, 0.5 o 1.0 miligramos de fluoruro,22 y la FDA no los ha aprobado como seguros y eficaces para la prevención de caries.176
Se han abordado los peligros potenciales de estos “suplementos” de fluoruro. El informe de la NRC de 2006 mostró que todos los niños hasta los 12 años que toman suplementos de fluoruro, incluso cuando consumen niveles bajos de fluoruro en agua, alcanzarán o excederán 0.05-0.07 mg/kg/día.19 No existen datos sobre los efectos adversos relacionados con la suplementación con fluoruro en niños menores de 6 años. Por lo tanto, se desconoce la relación beneficio/riesgo de la suplementación con flúor para los niños pequeños”.177 Además, un análisis del fluoruro en la pasta de dientes y los suplementos de fluoruro encontró niveles extremadamente altos de fluoruro y concluyó que es necesario un control más estricto del contenido de fluoruro en los productos de consumo para la higiene bucal.153
Sección 7.9: Exposición a compuestos perfluorados
En 2012, se identificó por primera vez la ingesta dietética como la principal fuente de exposición a los PFC.20 y investigaciones científicas adicionales han respaldado esta afirmación. En un estudio que estimó la exposición de los consumidores al fluoruro a través de la exposición a PFC, los investigadores encontraron que los alimentos contaminados (incluida el agua potable) son la ruta de exposición más común al sulfonato de perfluorooctano (PFOS) y al ácido perfluorooctanoico (PFOA).21 Llegaron a la conclusión de que es probable que los consumidores norteamericanos y europeos experimenten una absorción ubicua y a largo plazo de dosis de PFOS y PFOA en el rango de 3 a 220 nanogramos por kilogramo de peso corporal por día (ng/kg(bw)/día) y de 1 a 130 ng/kg(pc)/día, respectivamente.21 También concluyeron que los niños tienen mayores dosis de absorción debido a su menor peso corporal.
Posner, 2012 exploró algunas de las otras fuentes comunes de PFC. Los resultados mostraron que los líquidos comerciales para el cuidado de alfombras, los líquidos y espumas para el cuidado de alfombras y telas del hogar, y las ceras para pisos tratadas y los selladores de piedra/madera tenían concentraciones más altas de PFC en comparación con otros productos que contienen PFC.161 Los autores también especificaron que las composiciones exactas de los PFC en los productos de consumo a menudo se mantienen confidenciales y que el conocimiento sobre estas composiciones es "muy limitado".161
Además, en 2016, la EPA declaró sobre las PFSA: “Los estudios indican que la exposición a PFOA y PFOS por encima de ciertos niveles puede provocar efectos adversos para la salud, incluidos efectos en el desarrollo de los fetos durante el embarazo o de los bebés amamantados (p. ej., bajo peso al nacer, pubertad acelerada, variaciones esqueléticas), cáncer (p. ej., testicular, riñón), efectos hepáticos (p. ej., daño tisular), efectos inmunológicos (p. ej., producción de anticuerpos e inmunidad) y otros efectos (p. ej., cambios en el colesterol).178
Sección 7.10: Interacciones de fluoruro con otros productos químicos
Aunque la exposición al fluoruro en sí misma puede representar una amenaza para la salud, cuando interactúa con otras sustancias químicas tiene el potencial de causar daños aún mayores. Si bien la mayoría de estas interacciones no se han probado, conocemos varias combinaciones peligrosas.179
La exposición al fluoruro de aluminio se produce por la ingestión de una fuente de fluoruro en combinación con una fuente de aluminio. Esta exposición dual y sinérgica puede ocurrir a través del uso de agua, té, residuos de alimentos, fórmulas infantiles, antiácidos o medicamentos que contienen aluminio, desodorantes, cosméticos y cristalería.17 Estos complejos actúan como análogos de fosfato en el cuerpo humano, interfiriendo con el metabolismo celular.180
Los ingredientes de los productos dentales también interactúan con el fluoruro. Por ejemplo, el tratamiento con flúor aumenta drásticamente la corrosión galvánica de los empastes de amalgama de mercurio y otras aleaciones dentales.181 Algunos alambres y brackets de ortodoncia también muestran mayores niveles de corrosión cuando se exponen a enjuagues bucales que contienen fluoruro.182 Es esencial tener en cuenta que la corrosión galvánica de los materiales dentales se ha relacionado con otros efectos adversos para la salud, como lesiones orales potencialmente malignas e hipersensibilidad local o sistémica que pueden provocar enfermedades neurodegenerativas y autoinmunes (Revisión).183
Además, el fluoruro, en su forma de silicofluoruro (SiF), que se añade a muchos suministros de agua para fluorar el agua, atrae manganeso y plomo, los cuales pueden estar presentes en ciertos tipos de tuberías. Probablemente debido a su afinidad por el plomo, el fluoruro se ha relacionado con niveles más altos de plomo en sangre en los niños, especialmente en los grupos minoritarios.184,185 La exposición al plomo provoca reducciones significativas del coeficiente intelectual en los niños y muerte por enfermedades cardiovasculares.186
Muchos problemas de salud asociados con el fluoruro se deben al desplazamiento del yodo esencial. Según lo revisado por Iamandii et al, 2024, algunos estudios han demostrado que cuando el nivel de yodo es bajo o alto, el fluoruro tiene mayores efectos negativos (Revisión). Por ejemplo, un estudio examinó el impacto de la exposición crónica a bajos niveles de fluoruro en la función tiroidea, considerando al mismo tiempo el nivel de yodo. El objetivo fue determinar si el nivel de yodo en la orina modificaba el efecto de la exposición al fluoruro sobre los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Un aumento del fluoruro urinario se asoció significativamente con una disminución de la TSH en personas con deficiencia de yodo, lo que puso a estas personas en mayor riesgo de actividad hipoactiva de la glándula tiroides.187
La reducción de la caries dental que se ha producido en países con y sin fluoración hace evidente que la fluoración del agua no es necesaria para reducir la caries. El hecho de que el suministro de agua del 73% de los estadounidenses esté fluorado46 cuando hay una falta de eficacia y una falta de evidencia para su uso, demuestra una falta de ética, que puede ser alimentada por los vínculos del gobierno con la industria.
En relación con la falta de eficacia y la falta de evidencia, la ética de las prácticas odontológicas entra en juego. Debe considerarse una piedra angular de la política de salud pública conocida como el principio de precaución. La premisa básica de esta política se basa en el juramento médico de siglos de antigüedad de “lo primero es no hacer daño”. La aplicación moderna del principio de precaución está respaldada por un acuerdo internacional: en enero de 1998, en una conferencia internacional en la que participaron científicos, abogados, responsables políticos y ambientalistas de los EE. UU., Canadá y Europa, se firmó una declaración formalizada que se conoció como la Declaración Universal de Derechos Humanos. Conferencia Wingspread sobre el principio de precauciónLos participantes concluyeron que, en función de la magnitud y la gravedad de los daños que la actividad humana causa a los seres humanos y al medio ambiente, se necesitaban nuevos principios para llevar a cabo las actividades humanas. Por lo tanto, implementaron el principio de precaución: “Cuando una actividad plantea amenazas de daño a la salud humana o al medio ambiente, se deben tomar medidas de precaución incluso si algunas relaciones de causa y efecto no están plenamente establecidas científicamente” y “En este contexto, el proponente de una actividad, y no el público, debe asumir la carga de la prueba”.189
No sorprende que la necesidad de una aplicación adecuada del principio de precaución se haya asociado con el uso de fluoruro. Autores de un artículo titulado “¿Qué significa el principio de precaución para la odontología basada en evidencia?” sugirió la necesidad de tener en cuenta las exposiciones acumulativas de todas las fuentes de fluoruro y la variabilidad de la población, al tiempo que afirmó que los consumidores pueden alcanzar niveles de fluoración "óptimos" sin siquiera beber agua fluorada.190 Además, una revisión publicada en 2014 abordó la obligación de aplicar el principio de precaución al uso de fluoruro, y llevaron este concepto un paso más allá cuando sugirieron que nuestra comprensión actual de la caries dental “disminuye cualquier papel importante futuro del fluoruro en la prevención de la caries”. .”191
Sección 8.1: Falta de eficacia
Se agrega fluoruro a las pastas dentales y otros productos dentales porque supuestamente reduce la caries dental. Lo hace inhibiendo la respiración bacteriana de Streptococcus mutans, la bacteria que convierte el azúcar y los almidones en un ácido pegajoso que disuelve el esmalte.192 En particular, la interacción del fluoruro con el componente mineral de los dientes produce fluorohidroxiapatita y se dice que el resultado de esta acción es una mayor remineralización y una menor desmineralización de los dientes. Sin embargo, algunas investigaciones han demostrado que es actual aplicación (es decir, frotarlo directamente sobre los dientes con un cepillo de dientes), en lugar de sistémico (es decir, beber o ingerir fluoruro a través del agua u otros medios) que proporciona este resultado.17,193
La reducción de caries se ha producido en muchos países industrializados independientemente de las políticas de fluoración del agua (véase la Figura 7), y ha continuado en países que han interrumpido la fluoración sistémica del agua. En este caso, sería prudente aplicar el principio de precaución.190 Se sugiere que una mayor higiene bucal, el acceso a servicios preventivos y una mayor conciencia de los efectos perjudiciales del azúcar son responsables de la disminución de las caries; sin embargo, las razones de la reducción de las caries no se han examinado sistemáticamente.
Figura 7: Tendencias de la caries dental en países fluorados y no fluorados, 1970-2010
Abreviatura: Dientes cariados, faltantes y obturados, DMFT
El uso del flúor para prevenir la caries dental también ha sido cuestionado en otras investigaciones. Una revisión de 2014 sostiene que los modestos beneficios de la ingestión intencional de flúor para prevenir la caries se ven “…contrarrestados por sus impactos adversos comprobados y potenciales sobre la salud humana”.151 Además, una gran cantidad de investigaciones citadas en el Informe del Consejo Nacional de Investigación de 2006 sobre el fluoruro han demostrado que sistémico La exposición al fluoruro tiene un efecto mínimo (si es que tiene alguno) en los dientes.19 Además, estudios más recientes realizados con métodos rigurosos indican que la fluoración del agua no reduce el desarrollo de caries.5,6 Por lo tanto, dado que la fluoración del agua causa fluorosis dental (el primer signo visible de toxicidad por flúor), parece adecuada la aplicación del principio de precaución para orientar la toma de decisiones orientadas a la protección de la salud cuando se enfrentan riesgos complejos.190
Varias otras consideraciones son relevantes en cualquier decisión sobre el uso de fluoruro para prevenir la caries: primero, el fluoruro no es esencial para el crecimiento y desarrollo humanos, 19 lo que plantea la pregunta: ¿por qué lo pondríamos en el cuerpo humano? En segundo lugar, el fluoruro es reconocido como uno de los 12 químicos industriales que causan neurotoxicidad en el desarrollo de los seres humanos;13 y finalmente, en su resumen ejecutivo de las recomendaciones clínicas actualizadas y la revisión sistemática de respaldo, la Asociación Dental Estadounidense (ADA) pidió más investigación con respecto al mecanismo de acción y efectos del fluoruro:
“Se necesitan investigaciones sobre varios fluoruros tópicos para determinar su mecanismo de acción y los efectos preventivos de caries cuando se usan en el nivel actual de exposición al fluoruro de fondo (es decir, agua fluorada y pasta de dientes fluorada) en los EE. UU. También se necesitan estudios sobre estrategias para usar fluoruro para inducir la detención o reversión de la progresión de las caries, así como el efecto específico del fluoruro tópico sobre los dientes en erupción”.167
La investigación solicitada por la ADA ya se ha realizado e indica que las aplicaciones tópicas tienen un efecto menor que lo que se había demostrado anteriormente. Un ensayo clínico longitudinal prospectivo, aleatorizado y realizado en 2023 comparó la eficacia de dos aplicaciones tópicas de fluoruro o un control de placebo para prevenir el desarrollo de caries en los dientes primarios de niños en edad preescolar. Después de un período de 18 meses, y controlando las variables de confusión, no se observaron diferencias en el desarrollo de caries entre los 3 grupos.194
Sección 8.2: Falta de evidencia
A lo largo de este documento de posición se han hecho referencias a la imprevisibilidad de los niveles en los que se producen los efectos del fluoruro en el sistema humano. Sin embargo, es importante reiterar la falta de evidencia asociada con el uso de fluoruro y, por lo tanto, la Tabla 5 proporciona una lista abreviada de advertencias estrictas de autoridades gubernamentales, científicas y otras autoridades pertinentes sobre los peligros e incertidumbres relacionados con el uso de productos fluorados.
Tabla 5: Citas seleccionadas sobre advertencias de fluoruro clasificadas por producto / proceso y fuente
| Producto/
Proceso |
Citas | Fuente de información |
| Fluoruro para uso dental, incluida la fluoración del agua. | "La prevalencia de la caries dental en una población no está inversamente relacionada con la concentración de fluoruro en el esmalte, y una mayor concentración de fluoruro de esmalte no es necesariamente más eficaz para prevenir la caries dental".
"Pocos estudios que evalúen la efectividad de la pasta dental con fluoruro, gel, enjuague y barniz entre las poblaciones adultas están disponibles". |
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Kohn WG, Maas WR, Malvitz DM, Presson SM, Shaddik KK. Recomendaciones para el uso de flúor para prevenir y controlar la caries dental en los Estados Unidos. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad: Recomendaciones e Informes. 2001 de agosto de 17: i-42. |
| Fluoruro en el agua potable. | "En general, hubo consenso entre el comité de que existe evidencia científica de que bajo ciertas condiciones el fluoruro puede debilitar los huesos y aumentar el riesgo de fracturas". | Consejo nacional de investigación. Fluoruro en el agua potable: una revisión científica de los estándares de la EPA. Prensa de las Academias Nacionales: Washington,
CC 2006. |
| Fluoruro en el agua potable. | "El objetivo de nivel máximo de contaminante recomendado (MCLG) para el fluoruro en el agua potable debe ser cero". | Cartón RJ. Revisión del informe del Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos de 2006: Fluoruro en el agua potable. Fluoruro. 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| Fluoración del agua. | "La exposición al fluoruro tiene una relación compleja con la caries dental y puede aumentar el riesgo de caries dental en niños desnutridos debido al agotamiento del calcio y la hipoplasia del esmalte..." | Peckham S, Awofeso N. Fluoración del agua: una revisión crítica de los efectos fisiológicos del fluoruro ingerido como intervención de salud pública. The Scientific World Journal. 2014 de febrero de 26; 2014. |
| Fluoruro en productos dentales, alimentos y agua potable. | "Debido a que el uso de productos dentales fluorados y el consumo de alimentos y bebidas hechos con agua fluorada han aumentado desde que el HHS recomendó niveles óptimos para la fluoración, muchas personas ahora pueden estar expuestas a más fluoruro de lo que se había previsto". | Tiemann M. Fluoruro en el agua potable: una revisión de las cuestiones de fluoración y regulación. BiblioGov. 2013 de abril de 5. Informe del Servicio de Investigación del Congreso para el Congreso. |
| Producto/
Proceso |
Citas | Fuente de información |
| Ingesta de flúor en niños | "La ingesta 'óptima' de fluoruro ha sido ampliamente aceptada durante décadas entre 0.05 y 0.07 mg de fluoruro por kilogramo de peso corporal, pero se basa en evidencia científica limitada".
"Estos hallazgos sugieren que lograr un estado libre de caries puede tener relativamente poco que ver con la ingesta de flúor, mientras que la fluorosis es claramente más dependiente de la ingesta de flúor". |
Warren JJ, Levy SM, Broffitt B, Cavanaugh JE, Kanellis MJ, Weber‐Gasparoni K. Consideraciones sobre la ingesta óptima de fluoruro utilizando resultados de fluorosis dental y caries dental: un estudio longitudinal. Revista de Odontología de Salud Pública. 2009 Mar
1;69(2):111-5. |
| Materiales de restauración dental que liberan fluoruro (es decir, empastes dentales) | "Sin embargo, estudios clínicos prospectivos no han demostrado si la incidencia de caries secundaria puede reducirse significativamente mediante la liberación de fluoruro de los materiales de restauración". | Wiegand A, Buchalla W, Attin
T. Revisión sobre materiales de restauración que liberan fluoruro: características de liberación y absorción de fluoruro, actividad antibacteriana e influencia en la formación de caries. Materiales dentales. 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| Material dental: fluoruro de diamina de plata | "Debido a que el fluoruro de diamina de plata es nuevo en la odontología y educación dental de los Estados Unidos, existe la necesidad de una directriz, un protocolo y un consentimiento estandarizados".
"No está claro qué sucederá si el tratamiento se suspende después de 2-3 años y se necesita investigación". |
Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PM, Comité de detención de caries de plata de UCSF. Protocolo de la UCSF para la detención de caries mediante fluoruro de diamina de plata: justificación, indicaciones y consentimiento. Revista de la Asociación Dental de California. Enero de 2016; 44(1):16. |
| Fluoruro tópico para uso dental. | "El panel tenía un bajo nivel de certeza con respecto al beneficio de la pasta o gel de fluoruro al 0.5 por ciento en los dientes permanentes de los niños y en la caries radicular porque había pocos datos sobre el uso doméstico de estos productos".
“Se necesita investigación sobre la eficacia y los riesgos de productos específicos en las siguientes áreas: geles, pastas dentales o gotas de flúor de uso doméstico, de prescripción médica y autoaplicados; 2 por ciento de gel de fluoruro de sodio aplicado profesionalmente; sistemas de administración alternativos, como espuma; frecuencias óptimas de aplicación de barnices y geles de flúor; aplicaciones de un minuto de gel APF; y combinaciones de productos (de uso doméstico y de aplicación profesional)”. |
Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA, Hujoel PP, Iafolla T, Kohn W, Kumar J, Levy SM. Fluoruro tópico para la prevención de caries: resumen ejecutivo de las recomendaciones clínicas actualizadas y revisión sistemática de respaldo. Revista de la Asociación Dental Americana. 2013;144(11):1279-
1291. |
| "Suplementos" de flúor (tabletas) | "Los desacuerdos evidentes entre los resultados muestran que hay una efectividad limitada en las tabletas de fluoruro". | Tomasin L, Pusinanti L, Zerman
N. El papel de las tabletas de flúor en la profilaxis de la caries dental. Una revisión de la literatura. Annali di Stomatologia. Enero de 2015; 6(1):1. |
| Productos farmacéuticos, flúor en medicina | "Nadie puede predecir responsablemente lo que sucede en un cuerpo humano después de la administración de compuestos fluorados". | Strunecká A, Patočka J, Connett
P. Flúor en medicina. Revista de biomedicina aplicada. 2004; 2: 141-50. |
| Producto/
Proceso |
Citas | Fuente de información |
| Agua potable con sustancias de poli y perfluoroalquilo (PFAS) | "La contaminación del agua potable con sustancias de poli y perfluoroalquilo (PFAS) plantea riesgos para el desarrollo, la inmunidad, el metabolismo y la salud endocrina de los consumidores".
"... por lo tanto, falta información sobre la exposición al PFAS en el agua potable para casi un tercio de la población de los Estados Unidos". |
Hu XC, Andrews DQ, Lindstrom AB, Bruton TA, Schaider LA, Grandjean P, Lohmann R, Carignan CC, Blum A, Balan SA, Higgins CP. Detección de sustancias poli y perfluoroalquilo (PFAS) en agua potable de EE. UU. vinculada a sitios industriales, áreas de entrenamiento militar contra incendios y plantas de tratamiento de aguas residuales. Cartas de Ciencia y Tecnología Ambiental.
2016 Oct 11. |
| Exposiciones laborales a fluoruro y toxicidad de fluoruro | "La revisión de información no publicada sobre los efectos de la inhalación crónica de fluoruro y flúor revela que las normas ocupacionales actuales brindan una protección inadecuada". | Mullenix PJ. Intoxicación por fluoruro: un rompecabezas con piezas ocultas.
Revista Internacional de Salud Ocupacional y Ambiental. 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| Revisión de las normas de seguridad para la exposición al flúor y fluoruros. | "Si consideráramos solo la afinidad del fluoruro por el calcio, comprenderíamos la capacidad de gran alcance del fluoruro para causar daño a las células, órganos, glándulas y tejidos". | Prystupa J. Fluorine: una revisión de la literatura actual. Una revisión basada en la NRC y la ATSDR de las normas de seguridad para la exposición al flúor y los fluoruros.
Mecanismos y métodos de toxicología. 2011 Feb 1;21(2):103- 70. |
Sección 8.3: Falta de ética
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)195, generalmente se utilizan tres tipos de fluoruro para la fluoración del agua comunitaria:
- Ácido fluorosilícico (SiF): una solución a base de agua también conocida como hidrofluorosilicato, silicofluoruro, FSA o HFS. El 95% de los sistemas de agua comunitarios en los EE. UU. utilizan este producto para fluorar el agua.
- Fluorosilicato de sodio:un aditivo seco, disuelto en una solución antes de agregarse al agua.
- Fluoruro de sodio: un aditivo seco, disuelto en una solución antes de agregarse al agua, generalmente utilizado en sistemas de agua pequeños.
Un tema controvertido respecto a la fluoración del agua es cómo se obtiene el fluoruro; Los productos de fluoración son un subproducto de la industria. Por ejemplo, el ácido fluorosilícico, el ácido hidrofluorosilícico, el silicofluoruro de sodio y el fluoruro de sodio provienen todos de fabricantes de fertilizantes fosfatados.196 Los defensores de la seguridad de la exposición al fluoruro han cuestionado si esos vínculos industriales son éticos y si la conexión industrial con estos químicos subyace al encubrimiento de los efectos sobre la salud causados por la exposición al fluoruro.
Las preocupaciones éticas surgen con esta participación de la industria motivada por el lucro porque tienen los fondos para producir la “mejor” investigación basada en evidencia. La investigación sesgada producida por partes que tienen intereses, como la industria de fertilizantes, es a menudo toda la investigación que existe. Y debido a que existe, la ciencia imparcial es difícil de financiar, producir, publicar y publicitar. Esto se debe a que financiar un estudio a gran escala es costoso para el gobierno federal y se deben tomar decisiones sobre cómo gastar el dinero de los contribuyentes. La industria también puede permitirse el lujo de dedicar tiempo a examinar diferentes formas de informar los resultados, como dejar de lado ciertas estadísticas para obtener un resultado más favorable, y puede permitirse además el lujo de publicar cualquier aspecto de la investigación que respalde sus actividades. Es importante destacar que tienen los recursos para presionar por su causa a nivel federal. Y, finalmente, las entidades corporativas pueden y acosarán a los científicos independientes si los resultados y conclusiones de sus investigaciones se oponen a sus afirmaciones.191
También surgen preocupaciones éticas con respecto a la presencia y los impactos en la salud de los compuestos perfluorados (PFC) en los alimentos. Una visión general de la información científica disponible, por país, mostró que había escasez de ciencia procedente de Estados Unidos, especialmente en comparación con otros países.197 Sólo se encontró un artículo procedente de Estados Unidos; Este estudio demostró que, a pesar de las prohibiciones sobre el uso de PFC, se encontraron en los alimentos en diferentes niveles.198
También se sabe que los conflictos de intereses se infiltran en las agencias gubernamentales involucradas en la regulación de sustancias químicas tóxicas. A Newsweek artículo titulado “¿Favorece la EPA a la industria al evaluar los peligros químicos?” describió la experiencia de la ecologista Michelle Boone, como panelista experta de la EPA de Estados Unidos, sobre el uso de un fertilizante en particular y sus impactos ambientales. Boone se sorprendió de que la EPA descaradamente mirara para otro lado e ignorara la ciencia que ella y los otros panelistas habían examinado y en cambio se centrara en un solo artículo patrocinado por la industria. El acuerdo unánime entre los panelistas de que los productos estaban dañando la vida silvestre no significó nada para la EPA.199
Claramente, la industria dental tiene un conflicto de intereses con el uso de fluoruro. Los procedimientos dentales que utilizan flúor generan ganancias para los consultorios dentales, y se han planteado afirmaciones éticas sobre la promoción de procedimientos con flúor en los pacientes.
Con respecto a la fluoración del agua, se ha planteado la preocupación de que se agregue fluoruro supuestamente para prevenir las caries, mientras que otros químicos agregados al agua tienen el propósito de descontaminar y eliminar patógenos. En su revisión crítica de los efectos fisiológicos del fluoruro ingerido como intervención de salud pública, Peckham y Awofeso (2014) escribieron: “Además, la fluoración del agua comunitaria plantea a los responsables de políticas preguntas importantes sobre la medicación sin consentimiento, la eliminación de la elección individual y si el uso público Los suministros de agua son un mecanismo de entrega apropiado”.191 Casi toda Europa occidental (98%) no fluorura los sistemas de agua comunitarios, y los gobiernos de esta región del mundo han identificado la cuestión del consentimiento del consumidor como una de las razones para no hacerlo.200
Por lo tanto, en los Estados Unidos, la única opción que tienen los consumidores cuando se añade flúor al agua municipal es comprar agua embotellada o filtros costosos. La EPA ha reconocido que los sistemas de filtración de agua a base de carbón no eliminan el flúor y que los sistemas de destilación y ósmosis inversa, que pueden eliminar el flúor, son costosos y, por lo tanto, no están al alcance del consumidor medio.129
Un problema importante en los EE. UU. es que los consumidores no son conscientes de que el flúor es un ingrediente presente en cientos de productos que utilizan de forma rutinaria; especificar si el flúor se agrega al agua o a los alimentos no es un requisito de la FDA de EE. UU. Si bien la pasta de dientes y otros productos dentales de venta libre incluyen la divulgación del contenido de flúor y etiquetas de advertencia, generalmente incluidas en una fuente pequeña y difícil de leer, la persona promedio no tiene contexto para saber qué significan estos ingredientes o contenidos. Los materiales que se utilizan en el consultorio dental brindan aún menos conocimiento al consumidor, ya que generalmente no se practica el consentimiento informado y, en muchos casos, nunca se le menciona al paciente la presencia y los riesgos del flúor en los materiales dentales. No se ofrece información sobre el contenido de flúor y solo se ofrece en unos pocos estados. Por ejemplo, la FDA de EE. UU. autorizó el uso de fluoruro de diamina de plata como medicamento preventivo de caries, sin proporcionar una guía estandarizada, un protocolo o el consentimiento de sujetos humanos.201
Autores del documento de posición sobre el fluoruro
El Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, es miembro de la Academia de Odontología General y ex presidente del capítulo de Kentucky. Es un Máster Acreditado de la Academia Internacional de Medicina Oral y Toxicología (IAOMT) y desde 1996 se ha desempeñado como Presidente de su Junta Directiva. También es miembro de la Junta de Asesores del Instituto Médico Biorregulador (BRMI). Es miembro del Instituto de Medicina Funcional y de la Academia Estadounidense de Salud Sistémica Oral.
El Dr. Griffin Cole, MIAOMT recibió su Maestría en la Academia Internacional de Medicina Oral y Toxicología en 2013 y redactó el Folleto de fluoración de la Academia y la Revisión científica oficial sobre el uso del ozono en la terapia del conducto radicular. Es ex presidente de la IAOMT y es miembro de la Junta Directiva, el Comité de Mentores, el Comité de Fluoruro, el Comité de Conferencias y es el Director del Curso de Fundamentos.
El Dr. David Kennedy ejerció la odontología durante más de 30 años y se retiró de la práctica clínica en 2000. Es el ex presidente de la IAOMT y ha dado conferencias a dentistas y otros profesionales de la salud de todo el mundo sobre temas de salud dental preventiva, toxicidad del mercurio, y fluoruro. El Dr. Kennedy es reconocido en todo el mundo como un defensor del agua potable segura, la odontología biológica y es un líder reconocido en el campo de la odontología preventiva. El Dr. Kennedy es un consumado autor y director del premiado documental Fluoridegate.
Teri Franklin, PhD, es científica investigadora y profesora emérita de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, y coautora, junto con James Hardy, DMD, del libro Mercury-free. El Dr. Franklin ha sido miembro de la IAOMT y del Comité Científico de la IAOMT desde 2019 y recibió el Premio del Presidente de la IAOMT en 2021.
